La varicocèle, cause fréquente d’infertilité masculine, est caractérisée par une dilatation des veines du plexus pampiniforme dans le scrotum. Parmi les différentes options de traitement, la varicocélectomie microscopique et l’embolisation percutanée sont deux approches largement utilisées visant à soulager les symptômes et améliorer la fertilité.

Chaque méthode présente des avantages et des limites distincts en termes d’efficacité, de taux de complications, de temps de récupération et de coût. Cette comparaison a pour but d’évaluer les résultats cliniques de la varicocélectomie microscopique par rapport à l’embolisation afin de déterminer quelle option thérapeutique est la plus efficace et adaptée aux patients.

Varicocélectomie microscopique

La varicocélectomie microscopique est une intervention chirurgicale visant à traiter la varicocèle en ligaturant les veines dilatées du scrotum à l’aide d’un microscope opératoire haute résolution. Cette technique permet une identification précise des structures importantes, réduisant le risque de complications et améliorant les taux de réussite.

Embolisation de la varicocèle

L’embolisation de la varicocèle est une procédure mini-invasive, guidée par imagerie, au cours de laquelle un radiologue insère un cathéter dans une veine pour bloquer les veines anormales responsables de la varicocèle à l’aide de coils ou d’un agent sclérosant. Cela stoppe le flux sanguin vers la varicocèle, soulageant les symptômes sans intervention chirurgicale.

Avantages et inconvénients de la varicocélectomie microscopique

Avantages :

• Taux de succès élevé : Efficace pour améliorer la fertilité et réduire les récidives.
• Faible taux de récidive : Le microscope permet une ligature précise des veines.
• Peu de complications : Préserve les artères et les vaisseaux lymphatiques, réduisant le risque d’hydrocèle.
• Chirurgie ambulatoire : Réalisée sous anesthésie locale ou générale avec sortie le jour même.

Inconvénients :

• Invasive : Nécessite une petite incision chirurgicale.
• Temps de récupération plus long que pour les options non chirurgicales comme l’embolisation.
• Nécessite une anesthésie générale ou régionale.
• Techniquement exigeante : Demande une formation spécialisée et un équipement dédié.

Avantages et inconvénients de l’embolisation de la varicocèle

Avantages :

• Mini-invasive : Pas d’incision chirurgicale ; réalisée via un petit cathéter.
• Récupération rapide : Reprise des activités normales en un à deux jours.
• Anesthésie locale uniquement : Moins de risques liés à l’anesthésie.
• Efficace en cas de récidive : Utile chez les patients ayant déjà subi une chirurgie.
• Procédure ambulatoire : Généralement réalisée en moins d’une heure avec sortie le jour même.

Inconvénients :

• Exposition aux radiations : Utilisation de la fluoroscopie (imagerie par rayons X).
• Risque d’échec technique : Dans certains cas, les veines ne sont pas accessibles via le cathéter.
• Taux de récidive légèrement plus élevé comparé à la varicocélectomie microscopique.
• Disponibilité limitée : Nécessite un radiologue interventionnel qualifié et un centre équipé.

Comparaison de la varicocélectomie microscopique et de l’embolisation

Résumé :

• La varicocélectomie microscopique est souvent considérée comme la référence en matière de résultats à long terme et de faible taux de récidive, notamment pour les problèmes d’infertilité.
• L’embolisation est une bonne alternative pour ceux recherchant une approche non chirurgicale avec récupération rapide ou lorsque la chirurgie n’est pas envisageable.

Varicocélectomie microscopique ou embolisation : Quelle est la meilleure ?

Données issues de la littérature médicale

1. Varicocélectomie microscopique : La référence établie
   • Une méta-analyse de 35 études a montré que la varicocélectomie microscopique sous-inguinale et inguinale offrait les meilleurs taux de grossesse, des améliorations significatives de la densité et mobilité des spermatozoïdes, et les plus faibles taux de complications et récidives par rapport à d’autres traitements, y compris l’embolisation.
   • Une autre méta-analyse a confirmé que la chirurgie microscopique surpassait les techniques ouverte et laparoscopique pour les taux de grossesse, les paramètres spermatiques, et les faibles complications, bien que la durée opératoire soit plus longue.
   • Un essai clinique randomisé a aussi montré la supériorité de la chirurgie microscopique avec absence de formation d’hydrocèle, taux de récidive très bas, et taux de grossesse de 40 % sur 18 mois.
2. Embolisation : Une alternative mini-invasive viable
   • Une étude prospective en France (Toulouse) a montré que l’embolisation offrait des améliorations similaires à la chirurgie pour les paramètres spermatiques, les taux de grossesse spontanée (35,5 %) et la satisfaction, avec en prime une récupération plus rapide et moins de douleur.
   • Une méta-analyse de 16 études a indiqué que les traitements endovasculaires, comme l’embolisation, provoquaient moins d’événements indésirables que la chirurgie, avec des taux de récidive et de grossesse similaires.
   • D’autres études rapportent que l’embolisation permet une amélioration significative des douleurs, des paramètres échographiques et spermatiques, avec peu d’effets secondaires.
3. Succès technique vs taux d’échec
   • Une étude portant sur 158 patients a rapporté un taux d’échec technique de 19,3 % pour l’embolisation bilatérale – bien plus élevé que le taux d’échec attendu <5 % en chirurgie microscopique – ce qui suggère que les varicocèles bilatérales sont mieux prises en charge par chirurgie, tandis que les varicocèles unilatérales gauches peuvent être traitées par l’une ou l’autre méthode.

Tableau récapitulatif

3. À retenir

• La varicocélectomie microscopique reste la référence (gold standard), particulièrement appréciée pour ses résultats en matière de fertilité, d’amélioration des paramètres spermatiques et de durabilité à long terme.
• L’embolisation se distingue comme une alternative sûre, moins invasive, avec une récupération rapide, et des résultats comparables dans de nombreux cas — idéale pour les varicocèles unilatérales ou les patients souhaitant éviter une convalescence prolongée.
• En cas de varicocèles bilatérales, la chirurgie microscopique semble plus sûre et plus fiable, en raison de taux d’échec technique plus faibles.

Résumé

La varicocélectomie microscopique et l’embolisation sont deux traitements de référence pour la varicocèle, une affection souvent liée à l’infertilité masculine. La varicocélectomie microscopique est largement considérée comme la méthode de référence grâce à ses taux de succès élevés, ses améliorations significatives de la qualité du sperme, et ses faibles taux de récidive et de complications. Dans cette technique, le taux de récidive est généralement inférieur à 5 %, et peut atteindre aussi peu que 0,8 % entre les mains d’un chirurgien expérimenté.

La chirurgie microscopique est actuellement reconnue comme la référence pour la réparation de la varicocèle. Les études médicales privilégient systématiquement la varicocélectomie microscopique pour ses résultats à long terme, en particulier pour restaurer la fertilité. L’embolisation, procédure radiologique minimement invasive, offre quant à elle les avantages d’une récupération plus rapide et de moins de douleurs postopératoires.

Prof. Dr Emin ÖZBEK
Urologue
Istanbul – TURQUIE