Le varicocèle est l’une des maladies importantes responsables de l’infertilité chez les hommes. La caractéristique principale de cette maladie est qu’elle peut être traitée chirurgicalement. Les dommages testiculaires dus au varicocèle sont liés au stade et à la durée de la maladie.

Plus le patient consulte un médecin tôt et plus l’opération est réalisée rapidement, plus le taux de succès est élevé. Dans cet article, je vais fournir des informations générales et à jour sur le varicocèle, en tenant compte de mes propres expériences.

Qu’est-ce que le varicocèle ?

Le varicocèle est une dilatation des veines du testicule (veine spermatique, plexus pampiniforme), semblable à celle observée dans les jambes, autrement dit, une varice testiculaire. Il est souvent observé du côté gauche. Il peut être présent dans 90 % des cas dans le testicule gauche et dans 8 à 10 % des cas dans les deux testicules. En cas de varicocèle, le nombre de spermatozoïdes diminue, leur qualité se détériore, ce qui entraîne une infertilité. Cette affection est fréquemment observée chez les jeunes, mais elle peut également être rare chez les enfants (1 %). Elle touche environ 15 % des garçons âgés de 13 à 15 ans.

Dans les cas de varicocèle avant l’âge de 17-18 ans, il n’est pas nécessaire de réaliser un spermogramme car la production de spermatozoïdes n’est pas encore totalement mature ; un examen suffit pour décider d’une intervention chirurgicale. Si une atrophie testiculaire survient après une opération pendant l’enfance, le testicule peut retrouver sa taille normale avec le temps, mais une diminution de taille chez l’adulte ne revient pas à la normale après la chirurgie.

Quelles sont les causes (étiologie) du varicocèle ?

La cause de cette maladie n’est pas complètement connue. Plusieurs théories ont été avancées pour expliquer l’origine du varicocèle, que l’on peut résumer ainsi :

• La cause exacte du varicocèle n’est pas précisément déterminée.
• Il apparaît principalement à la puberté (adolescence).
• Une insuffisance des valves dans les veines (veines défaillantes).
• Il est souvent observé du côté gauche (pour des raisons anatomiques).

Quels sont les facteurs de risque du varicocèle ?

Il n’existe pas de facteurs de risque très spécifiques pour le développement du varicocèle. Cependant, certains facteurs de risque connus incluent :

• Être debout pendant de longues périodes peut être un facteur de risque.
• Une prédisposition est observée chez ceux qui souffrent de varices des membres inférieurs (jambes).
• Le varicocèle peut être génétique (héréditaire). Il est 3 à 8 fois plus fréquent chez les parents au premier degré atteints de varicocèle.

Quelles peuvent être les conséquences d’un varicocèle non traité ?

Le varicocèle ne constitue pas un problème vital, mais s’il n’est pas traité, il peut entraîner des problèmes graves à long terme. Les complications suivantes peuvent survenir en l’absence de traitement :

• Atrophie testiculaire : Une réduction de la taille du testicule peut survenir en raison de l’augmentation de la pression et des toxines dans les veines, notamment dans les cas de varicocèles de haut grade de longue durée. Cela peut entraîner des problèmes sexuels (impuissance, dysfonction érectile) chez les hommes, en plus de l’infertilité.
• Infertilité : En raison de l’augmentation de la chaleur et des toxines, la production, la mobilité et les fonctions des spermatozoïdes sont altérées, provoquant une infertilité. La chirurgie microscopique améliore considérablement les problèmes d’infertilité.
• Dysfonction sexuelle (dysfonction érectile) : Après un long délai, si une atrophie testiculaire (réduction de taille) et des troubles hormonaux liés au varicocèle se sont développés, une dysfonction sexuelle peut être observée.
• Éjaculation précoce : Certaines études ont rapporté que le varicocèle pourrait provoquer une éjaculation précoce.

Quels sont les symptômes (plaintes des patients)?

Le varicocèle provoque rarement des symptômes. La plupart des patients consultent un urologue en raison de l’incapacité d’avoir des enfants après le mariage, et la maladie est détectée à ce moment-là. Parfois, ils consultent le médecin pour une plainte d’élargissement vasculaire palpable et visible dans le scrotum ou de douleur, surtout lorsqu’ils restent debout pendant une longue période. Les symptômes les plus fréquents du varicocèle sont :

• Douleur : Les symptômes sont rares ou inexistants dans le varicocèle. Très rarement, une douleur peut survenir, surtout après être resté debout pendant longtemps. Cette douleur est généralement modérée, sous forme de douleur sourde. Parfois, elle peut être plus intense et se manifester par une sensation de lourdeur. La douleur augmente avec une position debout prolongée ou une activité physique et diminue en position allongée.
• Infertilité : La fertilité est affectée négativement dans le varicocèle, ce qui conduit à l’infertilité. Étant donné que ces patients sont généralement des hommes jeunes, ils consultent un médecin après le mariage lorsqu’ils ne peuvent pas avoir d’enfants.
• Gonflement du scrotum : Le varicocèle est une maladie progressive, les varices grossissent et deviennent visibles avec le temps. Les veines deviennent proéminentes et entourent le testicule comme une poche chaude, principalement du côté gauche.

Quand les patients atteints de varicocèle devraient-ils consulter un médecin ?

Le varicocèle ne provoquant pas de symptômes graves, les patients consultent généralement un médecin en raison d’une infertilité après le mariage, plus rarement en raison de douleurs ou de gonflements dans les testicules. Si les patients présentent les plaintes suivantes, ils doivent absolument consulter un urologue :

• Douleur : Si les patients ressentent une douleur inguinale persistante, surtout en position debout.
• Gonflement : Si un gonflement est apparu dans les veines du scrotum.
• Infertilité : S’ils n’ont pas pu avoir d’enfant malgré des rapports sexuels non protégés pendant un an.

Examen du varicocèle

L’examen du varicocèle doit se faire en position debout. En cas de varicocèle, des veines dilatées sont particulièrement visibles du côté gauche. Dans les petits cas de varicocèle, les veines dilatées sont détectées en demandant au patient de fermer la bouche et le nez et d’augmenter la pression intra-abdominale (manœuvre de Valsalva). Si cela n’est pas détecté à l’examen physique, ces veines peuvent être visualisées avec une échographie Doppler.

Quels sont les grades (stades) du varicocèle lors de l’examen ?

Les grades servent à montrer le degré de la maladie, c’est-à-dire l’élargissement des veines. Cette classification est déterminée lors d’un examen ambulatoire et se divise en 3 grades :

• Grade 1 : Varicocèle détecté lors de la palpation après que le patient a fermé la bouche et le nez en position debout et poussé.
• Grade 2 : Varicocèle léger visible à l’examen en position debout, qui devient plus évident avec un effort.
• Grade 3 : Varicocèle visible sans effort lors d’un examen ambulatoire, qui devient encore plus évident avec un effort.

Classification du varicocèle par échographie

L’échographie Doppler couleur scrotale (USG) est une méthode fréquemment utilisée pour diagnostiquer les patients atteints de varicocèle. Selon l’USG, le varicocèle est divisé en deux types :

• Varicocèle de type stop : Si aucun reflux (flux inverse) n’est observé dans les veines testiculaires lorsque le patient inspire profondément et gonfle son abdomen, on parle de varicocèle de type stop. Ce type est également appelé varicocèle subclinique.
• Varicocèle de type shunt : Lorsque le patient augmente la pression intra-abdominale en position allongée, un flux inverse (reflux) est observé dans les veines testiculaires à l’USG.

Comment diagnostique-t-on le varicocèle ?

Le diagnostic du varicocèle est très simple. Il est généralement posé lors de l’examen du patient. Dans certains cas, l’élargissement vasculaire n’est pas suffisant pour être palpable lors de l’examen ; le varicocèle est alors diagnostiqué par échographie scrotale. Aucun autre examen radiologique n’est nécessaire.
Parfois, il existe des cas de varicocèle non détectés à l’examen mais visibles à l’échographie Doppler couleur scrotale (USG). Cela est appelé « varicocèle subclinique ».

Dans quels cas une chirurgie du varicocèle est-elle nécessaire ?

Tous les patients atteints de varicocèle ne nécessitent pas une chirurgie. Une intervention chirurgicale est requise si :

• Le patient ressent une douleur (surtout en cas de station debout prolongée, avec douleur à l’aine).
• Une atrophie testiculaire (réduction de la taille et ramollissement du testicule) est présente.
• Une infertilité est constatée (la chirurgie est alors absolument nécessaire).
• Une altération est observée dans l’analyse du sperme (spermogramme).
• Le diamètre des veines est de 3 mm ou plus à l’échographie.
• Un varicocèle significatif est détecté à l’examen (Grade 2 et 3).

Que doivent faire les patients avant de consulter un urologue

Avant de consulter le médecin, les patients doivent préparer les questions qui les intéressent et les poser au médecin, tout en donnant des réponses appropriées aux questions que le médecin pourrait poser lors du diagnostic. Les patients peuvent poser des questions telles que:

• Quelles pourraient être les causes de mes plaintes ?
• Quels tests dois-je faire ?
• Cette condition est-elle temporaire ou permanente ?
• Est-ce que cela affectera ma capacité à avoir des enfants ?
• Quelles options de traitement sont disponibles, et quelle est la plus adaptée pour moi ?
• Quelles options conviennent à mon état de santé ?
• Y a-t-il des restrictions en termes de sexe ?
• Existe-t-il des documents écrits ou des ressources que vous pouvez suggérer ?

Le médecin peut également poser des questions au patient

Le médecin urologue peut poser des questions similaires aux suivantes pour aider au diagnostic des patients qui se présentent pour un varicocèle :

• Quand les plaintes ont-elles commencé ?
• Les plaintes sont-elles permanentes ou temporaires ?
• Les plaintes sont-elles graves ou légères ?
• Que faites-vous pour réduire votre douleur ?
• Y a-t-il des choses qui aggravent vos plaintes ?
• Quels tests sont disponibles ? (spermogramme, hormones, testostérone, prolactine, FSH, LH ; échographie Doppler couleur scrotale).

Comment se passe la préparation préopératoire ?

Il y a certaines étapes à suivre avant la chirurgie du varicocèle auxquelles les patients doivent prêter attention. Ces étapes incluent :

• Les tests de routine requis pour l’anesthésie avant la chirurgie sont effectués.
• Si des anticoagulants sont utilisés avant l’opération, ils sont arrêtés 5 à 7 jours avant l’opération.
• Les patients ayant des médicaments pour des maladies chroniques doivent les prendre régulièrement, et une consultation avec le spécialiste concerné doit être demandée si nécessaire.
• Les patients doivent arrêter de manger et de boire par voie orale 4 à 5 heures avant l’opération.
• L’hospitalisation est effectuée 1 à 2 heures avant l’opération.
• Les patients lisent et signent les formulaires de consentement requis pour l’opération.

Quel type d’anesthésie est utilisé pour la chirurgie du varicocèle?

Si le patient est faible, une chirurgie peut être réalisée sous anesthésie locale. Cependant, nous préférons généralement l’anesthésie spinale (anesthésie de la taille vers le bas) ou une anesthésie générale à court terme.

Combien de temps dure la chirurgie du varicocèle, combien de jours reste-t-on à l’hôpital ?

 La durée de l’opération dépend de si la maladie est unilatérale ou bilatérale et du nombre de vaisseaux. En général, elle dure environ 30 à 45 minutes. Les patients sont renvoyés chez eux le même jour après la disparition des effets de l’anesthésie postopératoire et l’amélioration de leur état général. Parfois, ils peuvent être gardés à l’hôpital pendant la nuit.

Quelles sont les méthodes chirurgicales de traitement du varicocèle?

 Le traitement définitif et le plus efficace du varicocèle est la chirurgie. Cependant, tous les patients n’ont pas besoin de chirurgie, la plupart des personnes atteintes de varicocèle peuvent avoir des enfants sans traitement. Les hommes célibataires et jeunes qui souhaitent avoir des enfants à l’avenir doivent subir une chirurgie, surtout s’ils ont un varicocèle de grade 2 ou 3. Les patients de grade élevé qui ne subissent pas de chirurgie ont un risque plus élevé de dommages testiculaires et d’infertilité future.

Les méthodes chirurgicales utilisées dans le traitement du varicocèle sont les suivantes :

• Chirurgie ouverte-microscopique: Ce sont les méthodes effectuées sans utiliser la chirurgie microscopique ou un microscope normal. Ici, les veines agrandies du testicule sont ligaturées en les séparant des autres structures sous microscope en entrant par une incision d’environ 2 cm de la région inguinale. Le meilleur traitement aujourd’hui est la microsurgie. Ici, même les veines très petites sont ligaturées à l’aide d’un microscope. De plus, les vaisseaux lymphatiques et l’artère testiculaire (artérielle) sont visibles sous microscope et il est garanti qu’ils ne sont pas reliés. Cette méthode présente des taux de complications et de récidive très faibles, ainsi que des taux de fertilité bien supérieurs aux autres méthodes. Nous pratiquons nos chirurgies selon cette méthode depuis de nombreuses années.
• Chirurgie laparoscopique – robotique du varicocèle : Les chirurgies du varicocèle réalisées avec des méthodes laparoscopiques et robotiques ne sont pas largement utilisées.
• Embolisation percutanée : Elle consiste en un traitement des varices avec des agents sclérosants (occlusifs vasculaires). Cette méthode a désormais été abandonnée en raison du taux de récidive élevé.

Quels sont les avantages de la microsurgery dans le traitement du varicocèle ?

Aujourd’hui, la microsurgery est considérée comme la méthode « standard d’or » dans le traitement du varicocèle. Les avantages de la chirurgie du varicocèle avec microscopie sont les suivants :

• Le taux de récidive est extrêmement faible
• La formation d’hydroceles est très faible
• Le développement de l’atrophie testiculaire est extrêmement rare
• Le taux d’amélioration des paramètres spermatiques est élevé
• Le taux de fertilité est élevé

Complications pouvant survenir à la suite de la chirurgie du varicocèle

La chirurgie du varicocèle n’est pas une opération très lourde, mais c’est une opération microscopique avec des caractéristiques spéciales. Les complications sont presque inexistantes entre des mains soignées et expérimentées. Comme pour toute chirurgie, certaines complications peuvent survenir suite à la chirurgie du varicocèle. Nous pouvons lister ces complications comme suit :

• Hydrocele (accumulation de liquide dans les membranes entourant le testicule)
• Récidive (réapparition du varicocèle)
• Infection
• Dommages aux artères testiculaires (artères), entraînant une atrophie testiculaire (rétrécissement).

Que faut-il considérer après l’opération ?

 Les patients reprennent leur vie normale 1 semaine après l’opération. Il est conseillé de ne pas faire de travail lourd pendant 3-4 semaines, de porter des vêtements confortables, de ne pas soulever de poids lourds et de ne pas faire de sports intenses.

Combien de temps faut-il pour récupérer les valeurs de spermogramme après une chirurgie du varicocèle?

Il est nécessaire de faire un spermogramme au plus tôt 3 mois après l’opération. La meilleure amélioration se produit à 6 mois, et des résultats encore meilleurs sont obtenus à 9-12 mois. En général, une amélioration moyenne de 60-75% du spermogramme se produit après les chirurgies du varicocèle. Si les patients ne peuvent toujours pas avoir d’enfants bien que leur partenaire soit normal et qu’il n’y ait pas d’amélioration des valeurs du spermogramme, des traitements supplémentaires doivent être commencés ou ils doivent être orientés vers des centres de FIV sans perdre trop de temps, surtout si l’âge de la femme est avancé.

Y a-t-il un traitement à base de plantes pour le varicocèle?

Il n’existe pas de médecine alternative ou de traitement à base de plantes pour le traitement du varicocèle. Le traitement standard est la microsurgery. Cependant, sur la recommandation d’un urologue, des traitements de soutien appropriés et une alimentation saine peuvent améliorer les valeurs des spermatozoïdes.

Recommandations pour les patients après la chirurgie du varicocèle

 Le taux de réussite après une chirurgie du varicocèle avec la méthode microscopique est très élevé. Si les patients suivent les recommandations suivantes après l’opération, le taux d’amélioration du spermogramme et de conception est plus élevé : • Réduire la consommation d’alcool et de cigarettes • Les patients en surpoids atteignent leur poids idéal • Pratiquer du sport régulièrement • Avoir une alimentation saine et équilibrée • Utiliser des traitements de soutien supplémentaires (si nécessaire) donnés par le médecin

En conclusion

 Le varicocèle est une maladie largement guérissable si elle est traitée de manière opportune et appropriée. Aujourd’hui, la méthode de traitement « standard d’or » du varicocèle est la chirurgie microscopique. Avec un traitement microscopique, les patients peuvent avoir des enfants, et les effets négatifs possibles dans le futur sont évités.

Prof. Dr. Emin OZBEK

Spécialiste en urologie

Istanbul- TURQUIE