Mesane Kanseri ve Transüretral Rezeksiyon Ameliyatı

Mesane Kanseri ve Transüretral Rezeksiyon, Mesane kanseri prostat kanserinden sonra gelişmiş batı ülkelerinde üriner sistemin ikinci sıklıkla görülen malin hastalığıdır. Ülkemizde mesane kanseri prostat kanserine göre daha sık ve daha erken yaşlarda görülmektedir. Genel olarak sigara içenlerde ve kimya endüstrisinde çalışanlarda çok sık görülür ve erkeklerde daha fazla karşımıza çıkar. Sigara içmeye bağlı olarak kadınlarda da son yıllarda mesane kanseri görülme oranında artış izlenmektedir. Her evredeki mesane kanserinde ilk önce ve mutlaka yapılması gereken ameliyattır.

Transüretral rezeksiyon (TUR) yöntemiyle endoskopik olarak tümörün rezeksiyonu, yani kapalı yöntemle hiçbir kesi yapılmadan kanserin mesaneden kazınarak alınması sağlanır. Bu şekilde hem erken evre, küçük ve tek odaktaki tümörlerde tam bir tedavi sağlar, ileri evre vakalarda ise evrelemede yardımcı olur. Mesane kanserinde yapılan TUR ameliyatı TUR-T, TUR-M, TUR-B (TUR Tümör, TUR-Mesane, TUR- Bladder) olarak ta kısaltılabilir, bu işlem ayni zamanda mesane kanserinde biyopsi yöntemidir. Mesane kanseri şüphelenilen vakalarda endoskopik olarak özel biyopsi aletleriyle, özellikle çok küçük lezyonlardan biyopsi alınabileceği gibi TUR ile de biyopsi alınabilir (TUR biyopsi). Bu şekilde alınan dokuların incelenmesi ile tümörün derecesi (grade), histolojisi (tümör cinsi) ve evrelemesi yapılarak daha sonra yapılacak tedavi aşamasında bize çok önemli bilgiler verir.

Mesane Kanseri ve Transüretral Rezeksiyon Ameliyatı Sıkça Sorulan Sorular

Burada TUR ameliyatı ile ilgili sık sorulan soruları cevaplamaya çalışacağım

• Mesane kanserinde TUR nedir, nasıl ve kimlere yapılır?
• TUR patoloji sonucuna göre tedavi seçenekleri nelerdir?
• Ameliyat öncesi hasta hazırlığı
• Genel anestezi veya spinal anestezi hangisi uygulanır?
• Plazmokinetik, bipolar, monopolar TUR farkları nelerdir?
• Kadın ve erkeklerde farklılık var mı?
• Hasta kaç gün hastanede yatar?
• Sonda takılır mı, kaç gün kalır?
• Komplikasyonlar nelerdir?
• TUR, mesane kanserinde kesin çözüm mü?
• Tekrar TUR yapılır mı (re-TUR) ve ne zaman?
• TUR sırasında mesaneye kemoterapi verilir mi?

Mesane kanserinde TUR nedir, nasıl ve kimlere yapılır?

TUR, hastanın bacakları diz kapaklarından kırılıp açılarak ve yukarı kalkık bir şekilde sırüstü yatar pozisyonda yapılan bir endoskopik cerrahi işlemdir, bu işlem sırasında ayni zamanda sistoskopi de yapılır. Steril şartlarda rezektoskop denen ve optik sistemlerle ekrana görüntü yansıtılarak üretradan mesaneye girilir. İşlem sırasında üretra, özellikle prostatik üretra ve mesane sistoskopi ile değerlendirilir. Tümörün yerleşimi, sayısı, büyüklüğü, orifisler (mesaneye açılan böbrekten gelen idrar kanallarının giriş yerleri), tümörün mesane boyun bölgesi ile ilişkisi değerlendirilir. Daha sonra tümör rezektoskop dediğimiz özel endoskopik cihazlarla kesilerek temizlenir ve kanayan odaklar koterizasyonla yakılarak durdurulur. Hastaya idrar sondası (üretral kateter) takılarak ameliyata son verilir. Bu yöntemle küçük boyutta ve az sayıdaki tümörler tamamen temizlenir, ancak tümör ileri derecede büyük ve çok odaklı ise bazen hepsi temizlenemez ve kısmi TUR yapılarak alınan parçalar patolojiye gönderilir. Patoloji sonucuna göre gerekli ileri aşama tedaviler uygulanır.

TUR patoloji sonucuna göre tedavi seçenekleri nelerdir?

Eğer mesanedeki kanser 3 cm den küçük, ilk ortaya çıkan ve düşük dereceli bir kanser ise bu vakalara erken saatlerde (ilk 24 saatte, tercihen ilk 6 saatte) mesane içine  tek doz kemoterapi ilacı verilir ve hasta düzenli takibe alınır. Eğer patoloji sonucu Evre 2 kanser ise radikal sistektomi yapılur. TUR materyalinde kas dokusu yoksa, 2-6 hafta sonra tekrar TUR (re-TUR) uygulanır, çünkü patolojide kas dokusu olması tedavi açısından çok önemlidir. Eğer kas dokusu var ve kanser vücuda yayılmamışsa radikal sistektomi yapılır. Bazen hastalar ameliyatı kaldıramayacak kadar yaşlı ise ve tümöre bağlı sürekli kanama oluyorsa, tümör ilk TUR’da alınamayacak kadar büyükse bu vakalarda da ikinci kez TUR yapılır. Burada ikinci ameliyatla maksimum TUR yapılmaya çalışılır, bu şekilde hem kanama önlenmiş olur, hem de diğer radyoterapi ve kemoterapi gibi tedaviler uygulanacaksa bunların etkinliği daha fazla olur. Bu amaçlı yapılan işleme palyatif TUR denir.

Mesane Kanseri ve Transüretral Rezeksiyon Ameliyat öncesi hasta hazırlığı nasıl yapılır?

İşlem anestezi altında yapılacağından diğer cerrahi işlemler gibi hastalar hazırlanır. Kan testleri, EKG, akciğer grafisi istenir. İleri yaş ve başka sistemik hastalığı olanlardan ilgili bölümlerden konsültasyon istenir. Eğer hasta aspirin ve benzeri kan sulandırıcılar kullanıyorsa 1 hafta önceden bunlar kesilir, lüzumu halinde kanama riski düşük diğer ilaçlar başlanır. Hasta 6 saat önceden aç kalır, ağızdan hiçbir şey yiyip içmez. Yaşlı hastalarda bacaklara varis çorabı uygulanarak vücudun diğer kısımlarına kan pıhtısı atılması önlenmiş olur. Ameliyat öncesi enfeksiyona karşı koruyucu (proflaktik) antibiyotik başlanır. Hastalara TUR ameliyatı ile ilgili hazırlanmış onam formu (hasta bilgilendirme formu) okutulur ve imzası alınır.

Mesane Kanseri ve Transüretral Rezeksiyon Genel anestezi veya spinal anestezi hangisi uygulanır?

Genellikle TUR ameliyatında spinal anestezi (belden aşağı uyuşturma) uygulanır. Bazen de genel anestezi uygulanır. Spinal anestezide hastanın sadece göbek altı ve bacakları uyuşturulur, hasta konuşur, bilinci açıktır. Heriki anestezinin de birbirine üstünlükleri yoktur. Anestezi uzmanı hangi tip anesteziyi uygun görürse onu uygulamak en doğrusudur.

Plazmokinetik, bipolar, monopolar TUR farkları nelerdir?

Hepsinde de yapılan işlem aynidir. Sadece kullanılan enerji ve solüsyonlar farklıdır. Plazmokinetik ile yapılan TUR’da perforasyon (mesane duvarının delinmesi) daha sık görülür, bu bir dezavantajdır. Bizim de tecrübelerimiz bu doğrultuda olduğundan pek tercih etmeyiz (bunu uluslararası bir dergide yayınladık, kongrelerde bildiri olarak sunduk). Ancak tecrübeli bir cerrah tarafından sorunsuz kullanılabilir.

Kadın ve erkeklerde farklılık var mı?

Ameliyat kadın ve erkeklerde farklılık göstermez, yapılan işlem tamamen aynidir. Kadınlarda üretra (mesaneye kadar olan idrar kanalı) daha kısa olduğundan mesaneye ulaşmak ve rezeksiyon işlemi erkeklere göre daha rahat ve kolay olur.

Mesane Kanseri ve Transüretral Rezeksiyon Ameliyatından Sonra Hasta kaç gün hastanede yatar?

Hastalar ameliyattan sonra anestezinin etkisi geçince (genel anestezi verilmişse 5-6 saat sonra), spinal anestezi uygulanmışsa ameliyattan hemen sonra ağızdan almaya başlar. Hastanın yaşı, genel durumu ve tümörün büyüklüğüne göre değişir. Küçük ve ameliyat sonrası kanama olmayan hastalar ertesi gün taburcu edilir. Tümör büyükse ve derin ve geniş bir alan rezeke (kazınmışsa) edilmişse 2 bazen 3 gün yatar. Kanamalı hastalarda duruma göre süre birkaç gün daha uzayabilir.

Sonda takılır mı, sonda kaç gün kalır?

Ameliyattan sonra hastalara sonda takılır. Tümörün büyüklüğüne göre süre değişir. Çok küçük tümörlerde kanama da yoksa 1-2 günde çıkartılır. Büyük ve derince rezeksiyon yapılmışsa özellikle prostatı olanlarda bazen 1 haftaya kadar hastada sonda kalabilir.

Komplikasyonlar nelerdir?

Tecrübeli cerrahlar tarafından yapılan TUR ameliyatı komplikasyonsuz bir şekilde tamamlanır. Olabilecek komplikasyonlar (istenmeyen olumsuz olaylar) cerrahın tecrübesi ve tümörün büyüklüğü ile de ilişkilidir. Görülebilecek komplikasyonlar: Özellikle erkek hastalarda üretradan giriş sırasında kanama ve görüntünün kaybolması sonucu mesaneye girilemez. Bu durumlarda bazen işleme son verilerek birkaç hafta sonra tekrarlanır. Ameliyat sırasında özellikle derin rezeksiyonlarda mesane perforasyonu (mesane duvarının delinmesi) olabilir. Böyle durumlarda işlem uzatılmadan son verilmelidir. Kanama olabilir. Kanama kanserin büyüklüğü ile ilişkilidir, büyük vakalarda süre uzayacağından kanama ihtimali de yüksektir. Eğer tümör orifislere yakınsa orifisler zarar görebilir,  Ameliyat sonrası kanamaya bağlı mesanede pıhtı olşabilir. Bu durumda sonda ile boşaltmak gerekir. Enfeksiyon olabilir, bazen erkeklerde üretral yolla enfeksiyon meni kanalları yoluyla testislere ulaşarak testis iltihabı (orşit) görülebilir. Erkek hastalarda üretrada daha sonraki uzun dönemlerde darlık gelişebilir.

TUR, mesane kanserinde kesin çözüm mü?

Erken evre tümörlerde tümörün tamamen alınması ile (komplet TUR) kesin çözüm sağlanır. Ancak bazı vakalarda tümör komplet alınamaz, ama alınan materyalin patolojik olarak incelenmesi diğer yapılacak ameliyat ve tedavi seçenekleri için yol gösterir.

Tekrar TUR yapılır mı (re-TUR) ve ne zaman?

Bazı dudurumlarda TUR işlemi 2-6 hafta sonra tekrarlanır. Buna re-TUR diyoruz. Tümör tam alınamamışsa, alınan dokuda kas dokusu yoksa, yüksek dereceli tümör vakalarında TUR işlemi tekrarlanır ve tedavi buna göre planlanır.

TUR sırasında ve sonrası mesaneye kemoterapi verilir mi?

Bazı hastalarda TUR sonrası erken dönemde (ilk 6 saat içinde) mesaneye kemoterapi ilaçları verilir. Ameliyat sonrası kemoterapi iacı verilmesinin amacı  sonraki dönemlerde tümör rekürrensini (nüks) önlemektir. Yapılan bilimsel çalışmalarda ameliyat sonrası mesane içine erken dönemde verilen bu kemoterapötiklerin kanser nüksünü önlediği gösterilmiştir. Ancak bunun için belli kriterler vardır: Tümör ilk kez görülen bir tümör olacak, tümör çapı 3 cm altında, tek bir odakta, düşük dereceli (grade) olacak ve komplet olarak rezeke edilmiş olacak. Böyle vakalarda ameliyat sonrası ilk 6 saat içinde tek doz ve bir defaya mahsus kemoterapi ilacı verilir. Mesane Kanseri ve Transüretral Rezeksiyon hakkında bilgiler verdik. Sağlıklı günler.

Kaynaklar

1. Campbell-Walsh-Wein Urology, 12th Edition
2.  Blue Light Cystoscopy: Indications and Outcomes. Pohar KS.Curr Urol Rep. 2020 Apr 4;21(5):19
3. Recurrent Urinary Tract Infections in Women: What Is the Evidence for Investigating with Flexible Cystoscopy, Imaging and Urodynamics?Santoni N, Ng A, Skews R, Aboumarzouk OM.Urol Int. 2018;101(4):373-381.
4. [Antimicrobial agents for preventing urinary tract infections in adults undergoing cystoscopy]. Kranz J.Urologe A. 2019 Dec;58(12):1489-1493.

Prof Dr. Emin ÖZBEK

Üroloji Uzmanı