Nörojenik mesane, mesane fonksiyonlarını etkileyen sinirlerin hasar görmesi sonucu ortaya çıkan alt üriner sistem sorunlarını içerir. Hastalığın tipi, hasarın yeri ve derecesine göre şikayetler değişir. Normalde mesane kası ile idrar tutucu mekanizma (sfinkter) arasında bir uyum vardır. Koordineli bir şekilde kasılıp gevşerler ve bu şekilde normal idrar yapma gerçekleşir. Her hangi bir nedenle bu mekanizma hasar gördüğünde idrar yapma sorunları ortaya çıkar. Sinir hasarları travmaya veya şeker hastalığı gibi kronik sistemik hastalıklara bağlı olarak gelişebilir. Hastalığın tanısında ayrıntılı bir muayene ve sorgulama, ürodinamik, radyolojik, endoskopik ve nörolojik değerlendirme önemlidir.

Bu makalemde nörojenik mesane hastalarında yapılan cerrahi tedavi yöntemlerini güncel literatür ve kendi tecrübelerimize dayanarak özetlemeye çalışacağım.

Nörojenik mesane tipleri/çeşitleri nelerdir?

Nörojen mesanenin başlıca iki şekli (çeşidi) vardır. Hastalığın tipine göre şikayetler de farklılın gösterir. Nörojen mesane çeşitleri şunlardır:

• Spastik nörojen mesane: Burada başlıca aşrırı aktif mesane şikayetleri (semptomları) vardır. Hastalar çok sık aralıklarla idrara çıkarlar, geç kalınca idrar kaçırmaktan şikayet ederler.
• Flask tip nörojen mesane: Bu tip nörojenik mesane hastalığında sorun başlıca mesane kasındadır. Mesane kası kasılamaz ve idrarı dışarı atamaz. Zamanla mesanede aşırı idrar birikimi olur.

Nörojen masane hastalarında ne zaman ameliyat yapılır?

Nörojen mesane sinir hasarının derecesi ve seviyesine göre mesane fonksiyonlarını bozar ve ciddi sorunlara yol açar. Bu hastaların tedavisinde temel amaç mesane içi basıncını normal seviyelerde tutarak üst üriner sistem, yani böbrek hasarını önlemek ve idrar kaçırmayı tedavi ederek hastanın kuru kalmasını sağlamaktır. Nörojenik mesane tedavisinde ameliyat en son seçenektir. İlaç tedavisi ve diğer koruyucu yöntemlerle sonuç alınamıyorsa bu durumda cerrahi tedavi, yani ameliyat seçenekleri düşünülmelidir.

Nörojen mesane tedavi edilmezse ne gibi sorunlar ortaya çıkar?

Nörojen mesaneli hastalar kronik hastalardır. Bunlar çok yakın takip ve tedavi edilmesi gereken hastalardır. Eğer bu hastalara uygun tedaviler yapılmazsa ciddi ürolojik sorunlar ortaya çıkar. Nörojen mesane hastalarında uygun tedavi yapılmadığı taktirde olabilecek üriner sistem komplikasyonları şunlardır:

• İdrar yolu enfeksiyonu
• Üriner sistem taş hastalığı (mesane,böbrek, üreter taşı): Sakral bölgedeki omurilik yaralanmalarında taş oluşumu daha sıktır.
• İdrar inkontinansı (idrar kaçırma), özellikle servikal ve torakal seviyedeki omurga yaralanmalarında bu durum sık görülür.
• Böbrek hasarı ve ilerde böbrek yetmezliği
• Mesane kanseri gelişimi: Sık kateterizasyon ve mesane taşı oluşumuna bağlı travma sonucu olarak mesane taşları oluşabilir.

Nörojenik mesane tedavisinde ameliyat niçin yapılır?

Omurilik yaralanmasına bağlı olarak mesane sinirleri hasar görür ve bu durum hastalarda ciddi idrar sorunlarına yol açar.  Nörojen mesane hastalarında cerrahi uygulamalar mesane, mesane boynu ve üretral sfinkterdeki fonksiyonel patolojiler göz önünde bulundurularak yapılmalıdır. Bu hastalarda ortaya çıkan idrar kesesi sorunlarını 3 grupta toplamak mümkündür:

• Mesanenin depolama sorunu
• Mesanenin boşaltma sorunu
• Mesanenin kombine kapatma ve boşaltma sorunu

Bu hastaların ameliyat ile tedavisinde amaçları şu şekilde özetleyebiliriz:

• Mesane içi basıncını azaltmak
• Üretral basıncı azaltmak
• Üretral basıncı artırmak
• Üriner diversiyon

Nörojen mesane hastalığında ameliyat yöntemleri nelerdir?

Nörojen mesane hastalarında belirtiler genellikle alt üriner sistem disfonksiyonları şeklinde kendini gösterir. Konservatif tedavilerle sonuç alınamayan hastaların cerrahi tedavisinde temel bozuk olan mekanizma tespit edilip ona uygun işlemin yapılması gerekir. Bunu yaparken mesane içi basınç, mesane sonrası idrar akımına engel durumlar ve sfinkterin sağlıklı bir şekilde değerlendirilmesi esastır.

Nörojen mesane tedavisinde kullanılan ameliyat yöntemlerini şu şekilde sıralayabiliriz:

Mesane içi basıncı azaltmaya yönelik ameliyatlar: Burada temel amaç mesane içindeki artmış basıncı normale getirmeye, azaltmaya yöneliktir. Mesane içi basıncının normal seviyelerde olması üst üriner sistem (böbrekler ve üreterler) için son derece önemlidir. Mesanenin başlıca görevi idrar yapana kadar böbreklerden süzülen idrarı depolamaktır. Bu süre içinde mesanedeki idrar geriye, yani üreter ve böbreklere kaçmaz. Üreterlerin mesaneye açıldığı kısımdaki (üreterovezikal bileşke) mekanizma sayesinde bu durum gerçekleşir. Kronik bir şekilde mesane içi basıncının artması durumunda bu mekanizma bozulur ve bunun sonucunda mesane içindeki idrar üreterlere ve böbreklere kaçar. Buna vezikoüreteral reflü (VUR) diyoruz. Bunun sonucu olarak üreter ve böbrek fonksiyonları olumsuz etkilenir. Zamanında etkin ve doğtu tedavi yapılmazsa böbrek yetmezliğine kadar giden böbrek hasarı ortaya çıkar. Mesane içi basıncını düşürerek etkili olan ve böbrekleri koruyan ameliyat yöntemleri şunlardır:

• Augmentasyon sistoplasti (ileosistoplasti) ameliyatı)
• Mesane oto augmentasyonu ameliyatı
• Sakral anterior sinir kökü stimülasyonuPosterior sakral kök rizotomisi
• Sakrak nöromodülasyon

Üretral rezistansı azaltmaya yönelik ameliyatlar: Burada temel amaç, mesaneden sonraki kısımda, yani infravezikal bölgede mevcut olan patolojiyi/etkeni düzeltmeye yöneliktir. Normalde mesane kontraksiyonu, yani kasılması sırasında mesane boynu ve eksternal sfinkter (idrar tutucu mekanizma) gevşer ve kişi normal idrarını yapar. Bazı durumlarda bu mekanizma bozulur. Bu etkenler genellikle mesaneden sonraki kısımda basınç artışına neden olarak idrar sorunlarına yol açar. Bu bölgedeki patolojiler başlıca mesane boynu ve eksternal sfinkterden kaynaklanır. Nörojenik mesane sorunu olan hastalarda üretral rezistansı azaltmaya yönelik ameliyat yöntemleri şunlardır:

• Eksternal sfinkterin kesilmesi (sfinkterotomi)
• Üretraya stent konması
• Transüretral mesane boynu insizyonu (endoskopik mesdane boynu insizyonu)
• Erkek hastalarda transüretral prostat rezeksiyonun (TUR-P, TURP)

Üretral rezistansı artırmaya yönelik ameliyatlar: Alt üriner sistem disfonksiyonu olan hastaların bir kısmında da sorun mesane sonrasında, yani infravezikal seviyedeki basınç azalmasııdır. Bu hastalarda başlıca şikayet idrar kontrolünü sağlayamama, yani idrar kaçırma sorunudur. Bu durumdaki hastalar için yapılacak cerrahi işlemler/uygulamalar temel olarak azalmış basıncın normale getirilmesine yöneliktir. Mesaneden sonraki üriner sistemde azalmış basınca bağlı olarak idrar kaçırma şikayeti olan hastalara uyguladığımız başlıca ameliyat yöntemleri aşağıdaki tekniklerdir:

• Yapay üriner sfinkter takılması
• Üretral sling ameliyatları (otolog, sentetik)
• Üretral kitle oluşturucu ajanlar (submukozal bulking yapıcı enjeksiyonlar)
• Ayarlanabilir kontinans tedavi yöntemleri

Üriner diversiyon ameliyatları: Nörojen mesane hastaları eğer klasik konservatif tedavilere olumlu sonuç vermezse yapılacak cerrahi seçeneklerden birisi de üriner diversiyon ameliyatlarıdır. Üriner diversiyon ameliyatları bu hastalar için en son tercih edttiğimiz cerrahi işlemlerdir. Bu ameliyatlar içinde sıklıkla kullandığımız yöntemler ileal loop ameliyatı ve kontinan üriner diversiyon ameliyatlarıdır. İleal loop (ileal condiut) ameliyatında ince mesane çıkartılır. İnce barsaklardan 15-20 cm kadar uzunluğunda bir parça alınarak üreterler buraya bağlanır ve diğer ucu da karın duvarına bağlanır. Hastaların idrarı karın duvarına yapıştırılan bir torbaya toplanır ve belli aralıklarla bu torba boşaltılır. Kontinan diversiyonlarda mesane çıkartıldıktan sonra ince barsaklardan yeni mesane yapılıp mesanenin yerine konur. Ya da oluşturulan rezervuar karın içine yerleştirilir, bir ucu da karın ön duvarına bağlanır. Karın duvarına yerleştirilen stomadan belli aralıklarla idrar kateterle boşaltılır. Nörojen mesane tedavisinde cerrahi amaçlı kullanılan önemli üriner diversiyon yöntemler şunlardır:

• Kontinan üriner diversiyon ameliyatları
• İleal kondüit (ileal loop) ameliyatı
• Diğer diversiyon yöntemleri

Nörojen mesane cerrahisi sonrası görülebilecek komplikasyonlar nelerdir?

Her ameliyatta olduğu gibi bu hastalığın cerrahi tedavisi sonrasında da bazı komplikasyonlar görülebilir. Bu komplikasyonlar cerrahın tecrübesine ve yapılan ameliyata göre değişir. Sıklıkla karşılaştığımız olumsuzluklar aşağıdaki şekilde olabilir:

• Yara enfeksiyonu
• Kanama
• Anastomoz darlıkları
• Üriner sistem taşları
• İdrar yapamama ve self kateterizasyon ihtiyacı
• Üretral erozyon
• Geç dönemde böbrek fonksiyonlarında bozulma

Ameliyat sonrası hangi durumlarda doktor aranmalıdır?

Nörojen mesaneameliyatı sonrası hastalar yakın takip edilmelidir. Hastalara dikkat edecekleri  hususlar ayrıntılı olarak anlatılmalıdır. Nörojen mesane problemi nedeniyle ameliyat yapılan hastalar şu durumlarda mutlaka doktorunu aramalıdır:

• İdrar yapamama
• Yüksek ateş, üşüme, titreme gibi enfeksiyon belirtileri varsa
• Sık sık ve azar azar idrar yapma surumu varsa

Özet olarak: Nörojen mesane kronik bir hastalıktır. Uygun bakım ve tedavi yapılmayan hastalarda ciddi komplikasyonlar gelişir. Mevcut tedaviler ile düzelemeyen nörojen mesane tedavisinde cerrahi uygun bir seçenektir. Bu hastalığın cerrahi tedavisinde değişik yöntemler vardır. Hastalar ayrıntılı şekilde değerlendirilerek hastalığın tipi belirlenmelidir. Gerekli tetkikler sonucu hastaya en uygun ameliyat yöntemi yapılmalıdır. Cerrahi, yani ameliyatla tedavide amaç mesane içi basıncı azaltmak, mesane çıkımında engel varsa bunu ortadan kaldırmak ve idrar kaçırması varsa üretral basıncı artırmaya yöneliktir. Bu şekilde üst üriner sistemin, yani böbrekleri hasar görmesi, idrar yolu enfeksiyonları, taş oluşumu ve idrar kaçırma gibi sorunlar önlenmiş olur. Hastaların yaşam kaliteleri ciddi derecede düzelir. Cerrahi yapılacak hastalarda hastaların entelektüel seviyeleri, ellerini aktif olarak kullanabilmeleri gibi hususlara dikkat edilmelidir. Üriner diversiyon ameliyatları en son tercih ettiğimiz ameliyat yöntemleridir.

Prof. Dr. Emin ÖZBEK

Üroloji Uzmanı

İstanbul- TÜRKİYE