La prostatectomie radicale robotique (PRR) est une intervention chirurgicale peu invasive utilisée pour traiter le cancer de la prostate en retirant la glande prostatique et les tissus environnants. Réalisée avec l’assistance de systèmes robotiques avancés, cette technique offre une précision accrue, de plus petites incisions, une perte de sang réduite et une récupération plus rapide par rapport à la chirurgie ouverte traditionnelle.

Elle constitue une option courante et efficace pour les patients atteints d’un cancer de la prostate localisé, visant à éliminer le cancer tout en préservant autant que possible la fonction urinaire et sexuelle.

Qu’est-ce que la prostatectomie radicale robotique ?

La prostatectomie radicale robotique pour le cancer de la prostate est une intervention chirurgicale peu invasive utilisée pour retirer la glande prostatique chez les hommes diagnostiqués avec un cancer de la prostate localisé (cancer qui ne s’est pas propagé au-delà de la prostate).

• « Prostatectomie radicale » signifie retirer la glande prostatique entière, et souvent certains tissus environnants, y compris les vésicules séminales.
• « Robotique » fait référence à l’utilisation d’un système chirurgical robotique, le plus couramment le système chirurgical da Vinci®, qui permet au chirurgien d’opérer à travers de petites incisions en utilisant des bras robotiques contrôlés depuis une console.
• Le système robotique offre une précision accrue, une visualisation en 3D et une plus grande dextérité, ce qui aide le chirurgien à effectuer des tâches délicates plus précisément que lors d’une chirurgie ouverte ou laparoscopique traditionnelle.

Comment se déroule la prostatectomie radicale robotique ?

La PRR pour le cancer de la prostate est une intervention chirurgicale hautement spécialisée qui consiste à retirer la glande prostatique à l’aide d’un système chirurgical robotique, le plus couramment le système robotique da Vinci®. Voici un aperçu simplifié des étapes de la procédure :

Préparation préopératoire

1. Évaluation du patient : Confirmer le diagnostic de cancer de la prostate, évaluer le stade du cancer, les niveaux de PSA, les imageries (IRM, TDM) et l’état de santé général du patient.
2. Anesthésie : Anesthésie générale administrée.
3. Positionnement : Le patient est placé en position de Trendelenburg inclinée (tête en bas, pieds en haut) pour éloigner les organes abdominaux du pelvis.

Étapes chirurgicales

1. Placement des trocarts :
   • Plusieurs petites incisions (généralement 5 à 6) sont réalisées dans l’abdomen.
   • Les bras robotiques et les instruments sont insérés à travers les trocarts (ports).
   • Un port caméra fournit une vue en 3D haute définition.
2. Amarrage du robot :
   • Le système robotique est positionné et connecté aux instruments insérés dans le patient.
3. Dissection de la prostate :
   • Le chirurgien dissèque autour de la glande prostatique, en préservant soigneusement :
     • Les faisceaux neurovasculaires (importants pour la fonction érectile)
     • Le col de la vessie
   • Les vésicules séminales sont également retirées.
4. Contrôle des vaisseaux :
   • Le complexe veineux dorsal (CVD) est ligaturé pour minimiser les saignements.
   • Le canal déférent est clipé et divisé.
5. Dissection de l’urètre et du col de la vessie :
   • La prostate est détachée de l’urètre.
   • Une anastomose sans tension (connexion) est réalisée entre le col de la vessie et l’urètre.
6. Retrait de l’échantillon :
   • La prostate est placée dans un sac de prélèvement et retirée par l’un des sites de port.
7. Placement d’un drain (si nécessaire) et fermeture des ports.

Soins postopératoires

Les patients bénéficient d’une période de récupération plus confortable après la PRR.

• Séjour hospitalier : Typiquement 1 à 2 jours.
• Cathéter : Un cathéter de Foley est laissé en place pendant 5 à 10 jours.
• Récupération : La plupart des patients reprennent leurs activités normales dans les 2 à 4 semaines.
• Suivi : Surveillance des niveaux de PSA, de la continence urinaire et de la fonction érectile.

Indications pour la PRR

La PRR est indiquée chez les patients diagnostiqués avec un cancer de la prostate localisé ou localement avancé et qui sont des candidats appropriés pour la chirurgie. Voici les principales indications cliniques :

• Cancer de la prostate localisé (T1–T2) :
  • Stade T1 : Le cancer n’est pas palpable ou visible à l’imagerie, détecté par biopsie (par exemple, en raison d’un PSA élevé).
  • Stade T2 : Le cancer est confiné à la prostate lors de l’examen rectal digital (ERD) ou de l’imagerie.
  • Convient aux patients avec :
    • Espérance de vie ≥10 ans
    • Score de Gleason ≤7 ou sélection de 8
    • PSA <20 ng/mL (ou plus élevé dans certains cas)
• Cancer de la prostate localement avancé sélectionné (T3) :
  • T3a (extension extracapsulaire) : La tumeur s’étend au-delà de la capsule prostatique.
  • T3b (envahissement des vésicules séminales) : Peut être envisagé dans le cadre d’une approche multimodale (par exemple, avec radiothérapie et/ou hormonothérapie).
• Cancer de la prostate à haut risque (cas sélectionnés) :
  • PSA élevé (>20 ng/mL), score de Gleason 8–10 ou maladie T3.
  • Souvent dans le cadre d’un traitement multimodal (chirurgie suivie de radiothérapie adjuvante ou hormonothérapie).
• Préférences et adéquation du patient :
  • Hommes qui préfèrent le traitement chirurgical à la radiothérapie ou à la surveillance active.
  • Aptes à l’anesthésie générale et à une chirurgie majeure.
  • Une bonne fonction urinaire et sexuelle de base peut guider la prise de décision.

Complications de la PRR

Voici une liste détaillée des complications associées à la PRR pour le cancer de la prostate. Bien que l’approche robotique réduise de nombreux risques par rapport à la chirurgie ouverte, des complications peuvent encore survenir.

• Complications courantes :
  • Incontinence urinaire : La complication précoce la plus courante, souvent temporaire ; s’améliore au fil des mois.
  • Dysfonction érectile : En raison de lésions nerveuses (lésion du faisceau neurovasculaire).
  • Contraction du col de la vessie (striction) : Formation de tissu cicatriciel à la connexion vessie-urètre.
  • Saignement : Moins fréquent en chirurgie robotique qu’en chirurgie ouverte.
  • Infection : Aux sites d’incision ou des voies urinaires.
  • Fuite anastomotique : Fuite d’urine de la connexion vessie-urètre.
  • Lésion des organes adjacents : Rare mais grave : lésion rectale, urétérale, intestinale.
  • Lymphocèle : Accumulation de liquide dans le pelvis si une dissection des ganglions lymphatiques est réalisée.
  • Thrombose veineuse profonde (TVP) / Embolie pulmonaire (EP) : Risque réduit par une mobilisation précoce et une prophylaxie.
  • Douleur pelvienne chronique : Peu fréquente mais peut persister à long terme chez certains patients.
• Complications rares :
  • Hernie au site du port.
  • Métastase au site du port (extrêmement rare).
  • Impact psychologique à long terme en raison de dysfonction sexuelle ou urinaire.

Avantages de la PRR

Voici les principaux avantages de la PRR pour le cancer de la prostate, en particulier par rapport à la chirurgie ouverte ou laparoscopique traditionnelle :

• Précision chirurgicale améliorée : Les instruments robotiques offrent une plus grande dextérité et une amplitude de mouvement que la main humaine.
• Visualisation améliorée : Vue en 3D haute définition du champ opératoire.
• Approche peu invasive : Petites incisions (généralement 5 à 6) plutôt qu’une grande incision ouverte.
• Récupération plus rapide : Séjour hospitalier plus court (généralement 1 à 2 jours).
• Moins de perte de sang et moins de transfusions : La technique robotique offre un meilleur contrôle des petits vaisseaux sanguins, réduisant les saignements peropératoires.
• Meilleurs résultats fonctionnels : Amélioration des taux de continence urinaire et de récupération de la fonction érectile, en particulier lorsque des techniques de préservation nerveuse sont utilisées.
• Hospitalisation plus courte : La plupart des patients sont sortis de l’hôpital dans les 24 à 48 heures.
• Résultats oncologiques comparables ou améliorés : Le contrôle du cancer (basé sur le statut des marges, les niveaux de PSA et la survie à long terme) est au moins équivalent, et souvent supérieur, à la chirurgie ouverte entre les mains expérimentées.

Résultats chirurgicaux de la PRR

La prostatectomie radicale robotique est devenue l’approche chirurgicale la plus courante pour le cancer de la prostate localisé en raison de ses résultats oncologiques, fonctionnels et périopératoires favorables. Voici un aperçu complet :

1. Résultats oncologiques :
   1. Contrôle du cancer : Excellent pour les cas localisés (T1–T2) et certains cas localement avancés (T3a).
   1. Taux de marges chirurgicales positives (PSM) :
      1. T2 tumeurs : ~10%
      1. T3 tumeurs : 20–40% (dépend du degré d’extension)
   1. Récurrence biochimique (BCR) :
      1. Survie sans récidive de PSA à 5 ans : 85–90%
   1. Survie à long terme

• Comparable à la chirurgie ouverte
• Taux élevé de survie spécifique au cancer (>95 % à 10 ans pour une maladie localisée)

2. Résultats en matière de continence urinaire

• L’incontinence précoce est fréquente mais s’améliore généralement avec le temps.
• Chronologie de la récupération :
  • Environ 60–80 % de continence à 3–6 mois
  • Environ 90–95 % de continence à 12 mois (avec ou sans protection)
• Les meilleurs résultats sont obtenus avec des techniques de préservation nerveuse et de conservation du col vésical.

3. Résultats en matière de fonction érectile

• Très variables, dépendent de :
  • L’âge
  • La fonction sexuelle préopératoire
  • Le statut de préservation des nerfs
• Taux de récupération de la puissance sexuelle :
  • Avec préservation bilatérale des nerfs : ~50–70 % de récupération à 1 an
  • Avec préservation partielle ou sans préservation : taux beaucoup plus faibles

4. Résultats périopératoires

Résumé

La prostatectomie radicale robotique offre :

• Un excellent contrôle du cancer
• Des taux élevés de récupération de la continence
• Un bon potentiel de préservation de la fonction érectile chez les patients sélectionnés
• Une perte de sang moindre, une hospitalisation plus courte et un retour plus rapide aux activités normales

Comparaison avec la chirurgie ouverte

La PRR présente certains avantages par rapport à la prostatectomie radicale ouverte. On peut résumer cela comme suit :

La prostatectomie radicale robotique est une procédure chirurgicale peu invasive utilisée pour traiter le cancer de la prostate localisé en retirant la totalité de la glande prostatique à l’aide d’un système robotique, généralement le robot da Vinci®. Cette technique offre une précision accrue, une visualisation 3D et un meilleur contrôle, entraînant une perte de sang réduite, moins de douleur, une hospitalisation plus courte et une récupération plus rapide comparée à la chirurgie traditionnelle. Elle permet également un bon contrôle du cancer et des résultats favorables en termes de continence urinaire et de fonction sexuelle, surtout lorsque des techniques de préservation des nerfs sont utilisées.

Prof. Dr. Emin ÖZBEK
Urologue
Istanbul – TURQUIE