Varikosel Ameliyatı

Varikosel erkeklerde infertiliteye (kısırlık) neden olan önemli hastalıklardan birisidir. Bu hastalığın en önemli özelliği ameliyatla düzelebilmesidir. Uygun bir ameliyatla eğer sorun erkek tarafında ve varikosele bağlı ise hastaların çocuk sahibi olma oranı yüksektir.

Günümüzde en sık yapılan ve varikosel tedavisinde “altın standart” tedavi olarak kabul edilen ameliyat yöntemi “mikrocerrahi” yöntemi ile yapılan ameliyattır. Bu yazımda 25 yıllık tecrübelerim doğrultusunda varikosel ameliyatından bahsedeceğim.

Varikosel nedir?

Varikosel testislerin toplar damarlarının (testis venleri, pampiniform pleksus) genişlemesi, yani varisidir. Tıpkı bacaklarda olduğu gibi testisin damarlarında varisler oluşur. Çoğunlukla sol tarafta görülür,  bazen her iki testiste de görülebilir. Hastalığın nedeni tam olarak bilinmemektedir. Sol testis venlerindeki kapakçıkların yetersizliği, sol testisin venlerinin böbrek venine dik açı ile açılması ve uzun bir yol izlemesi gibi nedenler hastalığın nedenleri olarak kabul edilmektedir.

Varikosele bağlı venlerin genişlemesi sonucu kirli kanın uzun süre testislerde birikmesi testiste hasar meydana getirir. Zamanla testis küçülür, sperm yapımı olumsuz etkilenir, erkeklik hormonu düşer. Bunların sonucu olarak erkeklerde kısırlık meydana gelir. Erkeklik hormonu seviyesinin düşmesi ile cinsel sorunlar ortaya çıkar.

Varikosel tanısı nasıl konur?

Varikosel teşhisi koymak çok kolaydır. Sadece muayene ile varikosel tanısı konabilir. Varikosel muayenesi hasta ayakta iken yapılır. Çok ileri bir radyolojik tetkike gerek yoktur. Bazen düşük dereceli, muayenede tespit edilemeyen varikosel için skrotal ultrasonografi gerekir. Ayrıca ultrasonografi ile testislerin boyutları tam olarak değerlendirilir.

Varikosel evreleri (grade) nelerdir?

Muayenede varikosel hastalığı 3 dereceye (evre, grade) ayrılır:

• Grade 1: Ayakta muayenede hastanın ağzını ve burnunu kapatıp ıkınması sonucu genişlemiş venler elle hissedilebilir.
• Grade 2: Ayakta muayenede varisler hafif derecede görülür, ıkınması ile daha da belirginleşir.
• Grade 3: Hasta ayakta muayene yapılırken varisler karın içi basıncını artırmadan gözle görülür, ıkınmakla iyice belirginleşir.

Ultrasonik olarak varikosel 2 şekilde sınıflandırılır:

• Stop tipi varikosel: Hasta derin nefes alıp karnını şişirdiğinde ultrasonda testis venlerinde geriye kaçak (reflü) yoksa buna stop tipi varikosel denir. Bu tip varikosel subklinik varikosel olarak ta adlandırılır.
• Şant tipi varikosel: Hasta karın içi basıncını artırdığında testis venlerinde geriye doğru akım (reflü) vardır.

Varikosel ameliyat yöntemleri nelerdir?

Hastalığın en etkili tedavisi ameliyattır (cerrahi tedavi). Varikosel ameliyatı kasıktan 2-3 cm bir kesi ile açılarak yapılır. Varikosel ameliyatı yöntemleri:

• Açık varikosel ameliyatı: Klasik olarak yapılan varikosel ameliyatıdır. Kasıktan 2-3 cm kesi ile girilerek genişlemiş testis venleri bulunup bağlanır. En sık yapılan ameliyat yöntemidir.
• Mikrocerrahi yöntemle yapılan varikosel ameliyatı: Kasıktan 2-3 cm lik bir kesi ile açılarak genişlemiş testis venlerinin bağlanması ameliyatıdır. Bu yöntemde çok küçük venler de mikroskopla görülüp bağlandığından nüks olmaz veya son derece azdır (%1-3). Testis arteri ve lenf damarları mikroskopla görülür ve bağlanmaz. Bu nedenle bu ameliyatta testis hasarı ve hidrosel gelişmesi yok denecek kadar seyrektir. Günümüzde en sık tercih edilen ameliyattır. Biz de 20 yıldır hastalarımızı bu yöntemle ameliyat yapmaktayız ve sonuçlarımız son derece başarılıdır.
• Laparoskopik/robotik varikosel ameliyatı: Önceleri denenmiş bir ameliyat yöntemidir. Artık fazla yapılmamaktadır. Nüks oranı yüksektir. Başarı oranı mikrocerrahi yöntemine göre daha azdır. Robotik yöntemle varikosel ameliyatı yapılmamaktadır.
• Embolizasyon (radyolojik yöntem): Çok eski bir yöntemdir. Varisli testis damarlarının özel maddelerle embolizasyonu ile yapılır. Bu yöntemde nüks oranı çok yüksek olduğundan artık pek fazla yapılmamaktadır. Biz de embolizasyon yöntemini hastalarımıza önermiyoruz.

Varikosel ameliyatının komplikasyonları nelerdir?

Varikosel ameliyatına bağlı komplikasyonlar tecrübeli ellerde son derece seyrek görülür. Varikosel ameliyatı sonrası olabilecek komplikasyonlar:

• Yara enfeksiyonu: Varikosel ameliyatına bağlı yara enfeksiyonları eğer siteriliteye dikkat edilir ve koruyucu antibiyotik verilirse son derece seyrek görülür. Ameliyat çok küçük kesi ile yapılır, estetik dikiş atıldığından her gün pansumana gerek yoktur.
• Hidrosel gelişimi: Ameliyat sırasında testisin lenfatiklerinin çok iyi korunması gerekir. Ameliyatta sadece testisin toplar damarları (ven) bağlanır. Lenfatikler bağlanırsa hidrosel denen durum gelişir. Hidrosel, testisi saran tunika vaginalis denen tabakalar arasında sını toplanmasıdır. Tedavisi ameliyattır.
• Testis atrofisi gelişimi: Ameliyatta testisin arterlerinin zedelenmesi sonucu testis boyutunda küçülme (testis atrofisi) gelişir. Mikro cerrahi yöntemle yapılan ameliyatta çok küçük arterler görülebileceğinden arter hasarı son derece azdır.
• Kanama: Varikosel ameliyatı sonrası kanama, cilt altı hematom iyi bir kanama kontrolü yapıldığında son derece seyrek görülür.

Ameliyat için ne tür anestezi verilir, hastalar kaç gün hastanede yatar?

Varikosel ameliyatı için genel anestezi veya spinal anestezi yapılır. Ameliyat yaklaşık 45 dakika kadar sürer. Hastalar ameliyattan sonra 5-6 saat sonra taburcu edilir veya bir gece hastanede kalır.

Ameliyat öncesi hazırlık

Varikosel genç erkeklerde görüldüğünden genellikle ameliyat sorunsuz geçer.

• Ameliyat öncesi hastalardan rutin kan testleri alınır, akciğer grafisi çekilir. Eğer tetkiklerde sorun yoksa genellikle ileri testlere gerek yoktur.
• Hastaların kullandığı ilaçlar sorgulanır,
• Eğer kan sulandırıcı kullanılıyorsa bir hafta önceden kesilir.
• Ameliyat öncesi 4-5 saat ağızdan yeme içme kesilir.

Ameliyat sonrası nelere dikkat edilmelidir?

Hastalar ameliyat sonrasını genellikle sorunsuz geçirirler. Biz hastalarımızı ayni gün taburcu etmekteyiz. İşlem sonrası dikkat edilecek hususlar:

• Ameliyat sonrası ağrılar için ağrı kesici ve enfeksiyona karşı koruyucu antibiyotik tedavisi başlanır.
• Hastalar ameliyattan sonra 4-5 saat yiyip içmezler, damardan beslenirler
• 4-5 saat sonra ağızdan su ve sulu gıdalar alınır, bir gün sonra normal yeme içmeye geçilir.
• Ameliyat yerini genellikle estetik olarak kapattığımız için her gün pansuman yapmaya gerek yoktur.
• Hastalar ertesi gün ev içinde normal yaşantılarına başlar,
• 1 hafta sonra normal günlük işlerine ve hayatlarına devam edebilirler, duş alabilirler ve cinsel ilişkide bulunabilirler.
• 1 ay süre ile ağır spor yapmaları, ağır kaldırmamaları önerilir.
• Ameliyattan 3 ay sonra spermogram tahlili istenir. Ameliyat öncesi testislerde oluşan hasarın derecesine göre düzelme sperm tahlilinde düzelme olur. Daha sonraki dönemlerde gerekirse 6. Ayda tekrar spermogram yapılır. Kontrollerde doktor duruma göre ek ilaç tedavisi önerebilir. 18 yaş altı çocuklarda spermograma gerek yoktur.

Varikosel ameliyatını SGK karşılıyor mu, fiyatı ne kadardır?

Varikosel ameliyatı için SGK’nın ödediği miktar anlaşmalı tüm hastaneler için aynidir. SGK çok az bir miktar ödemektedir, anlaşmalı hastaneler ek ücret alırlar. Ameliyat ücreti hastaneden hastaneye değişiklik gösterir. Hastalarımıza seçenekleri sunuyoruz ve kendilerine uygun yerde ameliyatlarını yapıyoruz.

Tedavide bitkisel tedavi veya ilaç tedavileri etkili mi?

Varikosel hastalığının tedavisinde ilaç tedavisi veya bitkisel tedavilerin yeri yoktur. Ameliyatla varisler ortadan kaldırılır, bazı hastalarda doktorun değerlendirmesine göre ameliyata yardımcı ilaç tedavileri de önerilebilir.

Hangi durumlarda ameliyat yapılmalıdır?

Hastalığın kesin tedavisi ancak ameliyatla mümkündür, varikosel hastalarında şu durumlarda mutlak ameliyat gerekir:

• Eğer hastada ağrı varsa: Varikosele bağlı ağrı genellikle kasıklara doğru vuran künt bir ağrıdır. Özellikle uzun süre ayakta duranlarda sık görülür. Varikosele bağlı ameliyat sonrası düzelir.
• Hasta çocuk sahibi olamıyorsa, yani kısırlık varsa: Varikosel hastalığında en önemli şikayet çocuk sahibi olamama, yani kısırlıktır. Eğer evli çiftler düzenli ve korunmadan ilişkiye girmelerine rağmen çocuk sahibi olamıyorlarsa araştırılması gerekir. Erkekte varikosel tespit edilmişse bunun mutlaka ameliyat yapılması gerekir.
• Çocuklarda testislerde küçülme varsa: Varikosele bağlı zamanla testiste küçülme (atrofi) gelişir. Testislerde küçülme olan hastalarda varikoselin mutlaka ameliyat ile tedavi edilmesi gerekir. Çocuklarda varikosele bağlı testis atrofisi gelişmişse bu durum mikrocerrahi varikosel ameliyatı ile düzelir. Eğer erişkinlerde varikosele bağlı testiste atrofi gelişmişse ameliyatla testis normal boyuta gelmez, ama spermogramda düzelme olabilir. Çocuk varikosel vakalarında ameliyat öncesi ve sonrası spermogram yaptırmaya gerek yoktur, çünkü çocuklarda zaten sperm yapımı tam olarak olgunlaşmamıştır.

Varikosel ameliyat edilmezse neler olur?

Varikosel önemli bir hastalıktır. Özellikle grade 3 varikosel vakaları ciddi sorunlara yol açar ve mutlaka ameliyat yapılmalıdır. Ameliyat yapılmayan uzun süreli hastalığı olanlarda sık görülen problemleri şu şekilde sıralayabiliriz:

• Kısırlık: Varikosel, erkek kısırlığının önemli nedenlerinden birisidir. Ameliyatla tedavisi mümkündür. Ameliyatla spermogramda %50-80 oranında düzelme sağlanır. Gebelik oranı %20-70 civarındadır.
• Testislerin küçülmesi: Uzun süreli ameliyat yapılmayan varikosel hastalarında testislerde küçülme (atrofi) gelişir. Bu bakımdan hastalar çocuk sahibi olsalar dahi eğer varikosel varsa mutlaka ameliyat yapılmalıdır. Testis atrofisi G-2 ve G-3 varikosel olanlarda daha yüksektir. Erişkinlerde varikosele bağlı testis atrofisi ameliyatla düzelmez, ancak daha fazla testisin olumsuz etkilenmemesi için ameliyat faydalıdır.
• Cinsel fonksiyon kaybı (ereksiyon yetersizliği, sertleşme sorunu): Eğer varikosele bağlı testis atrofisi gelişmişse bunun sonucu olarak erkeklik hormonu yapımı olumsuz etkilenir ve ereksiyon sorunları ortaya çıkar. Bu bakımdan varikosel varsa ilerde ereksiyon sorunlarının oluşmaması için ameliyat gerekmektedir.
• Erken boşalma: Yapılan çalışmalarda varikosele bağlı olarak erken boşalma (prematür ejakülasyon) görüldüğü bildirilmiştir. Varikosel ameliyatı bu durumun ortaya çıkmasını önleyebileceğinden bu hastalarda ameliyat önerilmektedir.

Varikosel ameliyatı olmadan tüp bebek yaptırmak doğru mu?

Eğer hastada varikosel varsa, varikosel ameliyatı yaptırmadan tüp bebek uygulaması yapılırsa bu hastaların çocuk sahibi olma şansları daha düşüktür. Yapılan çalışmalarda varikosel ameliyatı yapıldıktan sonra tüp bebek yöntemi uygulanırsa bu çiftlerin çocuk sahibi olabilme oranlarının daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle hastalarımıza eğer varikosel varsa, özellikle G-2 ve G3 varikosel mutlaka ameliyat olmalarını öneriyoruz. Aksi halde varikosel olan bir hastada ameliyat olmadan tüp bebek yaptırılırsa çocuk sahibi olma oranı düşüktür.

Azospermik hastalarda varikosel ameliyatı yapılır mı?

Azosperminin değişik nedenleri vardır. Bunlardan birisi de varikosel hastalığıdır. Eğer hastada varikosel varssda ve bu durumun azospermiye neden olduğu düşünülüyorsa varikosel ameliyatı yapmak gerekir. Ameliyat sonrası her hastada ayni oranda iyileşme görülmeyebilir. Eğer varikosele bağlı azospermi gelişmişse ve testisler ileri derecede atrofik değilse ameliyat ile düzelme sağlanabilir.

Varikosel tedavisinde en iyi ameliyat yöntemi hangisidir?

Mikro Cerrahi yöntemi ile varikosel ameliyatı, hastalığın tedavisinde günümüzde “altın standart” tedavi metodu olarak kabul edilmektedir. Bu yöntemle kasıktan 2-3 cm bir kesi yapılarak girilir ve genişlemiş venler bulunarak bağlanır. Mikro Cerrahi ameliyatı ile testisin arteri ve lenf damarları mikroskop altında görülür ve bunlar korunarak sadece venler bağlanır.

Testis arteri (atar damar) bağlanmadığı için testis her hangi bir zarar görmez, ayrıca lenfatikler de korunduğu için testislerde hidrosel (su toplanması) gibi komplikasyonlar ortaya çıkmaz. Bunlara ilaveten tekrarlama oranı çok çok düşüktür, sperm sonuçlarında düzelme ve çocuk sahibi olma oranı bu ameliyat ile daha yüksektir.

Varikosel mikro cerrahi ameliyatının avantajları şunlardır:

• Tekrarlama oranı yok denecek kadar azdır
• Hidrosel ve testis atrofisi (küçülme) görülmez
• Sperm sonuçlarında daha iyi düzelme sağlanır
• Çocuk sahibi olma oranı daha yüksektir

 Özet olarak; varikosel erkeklerde infertilitenin önemli nedenlerinden birisidir. Çoğunlukla sol tarafta görülür. Ameliyatla tedavisi mümkündür, varikosel tedavisi için en etkili ameliyat yöntemi, mikro cerrahi yöntemle yapılan ameliyattır (mikrocerrahi varikoselektomi). Bu yöntemle çocuk sahibi olma oranı yüksektir.

Prof. Dr. Emin ÖZBEK

Üroloji Uzmanı

İstanbul- TÜRKİYE

Aşağıdaki panel üzerinden doktorumuzdan online randevu alabilirsiniz.