Sistoplasti, mesane augmentasyonu veya augmentasyon sistoplasti, ileosistoplasti, mesane büyütme ameliyatı olarak ta bilinir. Bu ameliyattan amaç, ileri derecede azalan mesane kapasitesini artırarak hastanın idrarını daha uzun süre tutmasını sağlamaktır. İleosistoplasti ameliyatı kadın ve erkek her cinse yapılabilir. Uygun ve gerekli durumlarda çocuk hastalar için de yapılabilen bir işlemdir. Mesane hacmini artırmak için hastanın kendi vücudundan alınan bir parça (ince barsak) kullanıldığı için vücut tarafından her hangi bir reaksiyon oluşmaz.

Bu makalemde kendi tecrübelerimiz ve literatür eşliğinde mesane augmentasyonu ameliyatı hakkında genel ve güncel bilgiler vereceğim.

Mesane augmentasyonu (ileosistoplasti) ameliyatı nedir?

Mesanenin en önemli fonksiyonlarından birisi böbreklerden süzülen idrarın idrar yapana kadar geçen sürede depolanmasını sağlamaktır. Normal erişkinlerde mesane kapasitesi/hacmi ortalama olarak 350-400 cc kadardır. Bazı hastalıklarda mesane hacmi azalır ve hastalar sık sık idrara çıkma ihtiyacı duyarlar. Mesane augmentasyonu ameliyatı, çeçitli nedenlerle mesane kapasitesinin azaldığı durumlarda mesane hacmini büyütmeye yönelik bir ameliyattır.

İleosistoplasti ameliyatı öncesi hazırlık

İleosistoplasti amelliyatı büyük bir ameliyattır. Bu nedenle ameliyata karar vermeden önce ayrıntılı bir değerlendirme yapılmalı ve hastalar, hasta yakınları ameliyat hakkında bilgilendirilmelidir. Ameliyat öncesi yapılması gereken işlemler;

• Hastalar genel bir değerlendirmeden geçirilerek bu ameliyatın gerçekten gerekli olup olmadığı ortaya konmalıdır.
• Sistoskopi yapılarak mesane ve üreter orifisleri değerlendirilir
• Ürodinamik değerlendirme yapılır
• Gerekirse nörolojik incelemeler yapılmalıdır
• Ameliyat genel anestezi altında olacağından hastalardan rutin ameliyat öncesi kan testleri alınır.
• Eğer hastalar kan sulandırıcı alıyorlarsa bir hafta önceden bunlar kesilmelidir
• Başka hastalıkları nedeniyle zorunlu aldıkları ilaçlar varsa bunlar alınmalıdır
• Çocuklarda çocuk uzmanı, erişkinlerde dahiliye uzmanı tarafından; gerek görülürse Kardiyoloji uzmanı tarafından hastalar değerlendirilir.
• 2-3 gün önceden sıvı gıda başlanır, gerekirse operasyon öncesi lavman yapılabilir.
• Enfeksiyona karşı koruyucu antibiyotik tedavisi başlanır
• Amliyattan 5-6 saat önce ağızdan sıvı ve katı gıda alımı kesilir.

İleosistoplasti ameliyatı nasıl yapılır?

Augmentasyon sistoplastisi genel anestezi altında yapılır. Ameliyatla ince barsaktan alınan bir parça mesaneye yama yapılarak mesane hacmi genişletilir. Ameliyat değişik yöntemlerle yapılabilmektedir. Bu yöntemler şunlardır:

• Açık cerrahi yöntemi
• Laparoskopik yöntem
• Robotik yöntem

Bu her üç yöntemde de yapılan işlem aynidir. Birbirlerine karşı uzun süreli sonuçlar bakımından üstünlükleri yoktur.

Sistoplasti ameliyatı sonrası nelere dikkat edilmelidir?

Mesane augmentasyonu ameliyatı uzun büyük bir ameliyattır. Genel anestei altında yapılan bu işlem 3-5 saat kadar sürebilir. Ameliyat sonrası;

• Ameliyattan sonra hastalar duruma göre 1 gece yoğun bakım ünitesinde yakın takipte kalabilirler
• Hastalara damar yolu açılır ve ağrı kesici, antibiyotik tedavisi başlanır
• Mümkün olduğunca erken dönemde hastalar ayağa kaldırılır ve yürütülür. Biz genellikle 5-6 saat sonra hastaları yürütürüz.
• Ameliyattan sonra 2-3 gün süreyle ağızdan beslenme olmaz, bu sürede hastalar damardan beslenir. Daha sonra barsak hareketlerine bağlı  olarak sıvı gıda başlanır, kademeli olarak normal gıdaya geçilir.
• Hastaların günlük sıvı ve kalori ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde damardan besleme yapılır.
• Ameliyat sırasında yerleştirilen kateterler takip edilir ve hastanın aldığı- çıkardığı kaydedilir.
• Barsaktan salgılanan mukusun tıkamamasına karşı üretral kateterden düzenli aralıklarla yıkama yapılır.
• Hastaların barsak sesleri takip edilir.
• Eğer bir sorun yoksa genellikle hastalarımızı 5-6. Günde taburcu ederiz, üretral kateter 2-3 hafta sonra alınır.
• Hastalar 4-6 hafta ağır kaldırmazlar, ağır spor yapmazlar, 3 ay sonra tamamen normal hayatlarına dönerler.

Ameliyat sonrası ne zaman doktor aranmalıdır?

Hastalar daima ameliyatı yapan doktorla iletişim halinde olmalıdır. Ameliyat sonrası taburcu edilen hastalar şu durumlarda doktorunu aramalıdır:

• Yüksek ateş, üşüme, titreme varsa
• Ameliyat ve diren yerinden sıvı geliyorsa
• Üretral sonda tıkanması durumunda
• Sonda çıkarılan hastalar idrar yapamıyorlarsa, karında şişme varsa

Mesane genişletme ameliyatı kimlere yapılır?

Mesane genişletme /augmentasyon ameliyatı yapmada en önemli amaç azalmış mesane kapasitesini genişletmeye yöneliktir. Genel olarak bu ameliyat şu durumlarda yapılır:

• İleri derecede mesane kapasitesi azalan hastalar
• Nörojenik nedenlerle mesane kapasitesi genişlemesinde sorun olan hastalar
• Diğer tedavilere cevap vermeyen aşırı aktif mesane ve ağrılı mesane sendromu olan hastalar

Bu yaygın endikasyon dışında:

• İdrar kaçıran hastalar
• Mesane kapasitesinin (hacminin) çok küçüldüğü hastalar
• Mesane fonksiyonlarının ileri derecede bozulduğu dudurumlar
• İleri derecede spastik mesane hastalığı varsa
• Ağrılı mesane sendromu (interstisyel sistit)
• Tedaviye cevap vermeyen aşırı aktif mesane hastalığı
• İnfalamatuvar nedenlerle mesane kapasitesinin ciddi derecede azaldığı durumlar
• Radyasyon sistiti

Çocuklarda ileosistoplasti ameliyatı gereken durumlar;

• Spina bifida/meningomyelosel
• Posterior uretral valv
• Mesane esktrofisi
• Kloakal ekstrofi

Kimlere bu ameliyat yapılmaz?

İleosistoplasti ameliyatı yapmadan önce hastalar ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir. Değerlendirme sonucu bu ameliyat uygunsa sonuçları oldukça başarılıdır. Mesane genişletme ameliyatının yapılmaması gereken bazı durumları şu şekilde özetleyebiliriz:

• Ellerinde sorunu olan hastalar. Ameliyat sonrası hastalarda bazen mesanede boşalma sorunları olabilir ve bunlarda üretral kateterizasyonla boşaltma ihtiyacı ortaya çıkabilir. Bu bakımdan hastaların ellerini aktif olarak kullanabilmeleri gerekmektedir. Eğer hasta bunu yapamayacaksa başka yöntemler denenmelidir.
• Ciddi böbrek hasarı olanlar: Böbrek fonsiyonlarının bu tip ameliyatlarda normal olması gerekir. Eğer böbrek fonksiyonlarında ciddi bozulmalar varsa bu hastalarda daha dikkatli olunmalıdır.

Çocuklarda sistoplasti ameliyatı yapılır mı?

Bu ameliyat hem erişkin hem de çocuk hastalara yapılabilir. Çocuklarda çoğunlukla mesane kapasitesi küçük olanlara yapıyoruz. Kız veya erkek her iki cinste de yapılır. Ameliyat büyük bir işlem olduğu için gerçekten gerekli olduğu ortaya konduktan sonra yapılmalıdır. Çocuk hastalarımıza yaptığımız ameliyatlarda mesane kapasitesinde artma ve böbreklere idrar kaçışında (VUR) düzelme sağlanmıştır. Uygun hastalarda başarılı sonuçları olan bir uygulamadır.

Sistoplasti ameliyatı ile ayni anda VUR ameliyatı da yapılmalı mıdır?

Bazı mesane kapasitesi küçük olan hastalarda ayni anda vezikoüreteral reflü de (VUR) olabilir. Bunun nedeni mesane içi basınç yüksek liği nedeniyle idrarın mesaneden üreterlere, böbreğe doğru geriye kaçmasıdır. Yapılan çalışmalarda sistoplasti ameliyatı sırasında ayni anda VUR ameliyatının da gerekmediği gösterilmiştir. Yüksek dereceli VUR vakalarında dahi ameliyata gerek olmadığı ve zamanla VUR’un kendiliğinden düzeldiği bildirilmiştir.

Aşırı aktif mesane hastalarında augmentasyon sistoplasti ameliyatı başarılı mı?

Aşırı aktif mesane ameliyatında değişik tedavi seçenekleri vardır. Bu hastalara önce ilaç tedavisi (antikolinerjik ilaçlar) başlıyoruz. Daha sonra eğer ilaç tedavisine cevap alınmazsa mesane içine botox  (botoks) uygulaması veya nöromodilasyon tedavisi uygulanıyor. Eğer bunlara da cevap alınmazsa en son seçenek olarak augmentasyon sistoplasti ameliyatını yapıyoruz. Mesane hacminin ileri derecede azaldığı durumlarda genellikle ilaç tedavileri etkili olmaz ve ameliyat gerekir.

Nörojenik mesane hastalarında augmentasyon sistoplasti ameliyatı başarılı mı?

Mesane kapasitesini azaltan ve mesanenin depolama fonksiyonları bozulan uygun hastalara bu ameliyat yapılabilir. Spastik tip nörojen mesane hastalığında mesane kapasitesi ileri derecede azalır ve bunlarda vezikoüreteral reflü (VUR, idrarın mesaneden böbreklere kaçması) ortaya çıkabilir. Bu durumlarda mesane hacmini genişletmek amacıyla ileosistoplasti ameliyatı gerekebilir. Bu hastalarda yapılan ameliyatlarda sonuçlar oldukça başarılıdır. Bu ameliyat sonrası mesane hacmi artmakta ve VUR düzelmektedir.

Augmentasyon sistoplasti ameliyatı yapılanlara böbrek nakli yapılır mı?

Daha önceden mesane problemi nedeniyle augmentasyon sistoplasti ameliyatı yapılan hastalara böbrek nakli yapılıp yapılamayacağı tartışma konusudur. Bu ameliyat sonrası hastalarda ciddi böbrek fonksiyon bozulması varsa ve en son seçenek böbrek nakli ise nakil ameliyatı tecrübeli merkezlerde yapılmalıdır. Böbrek nakli sonrası immün süpresif tedavi (bağışıklığı baskılayıcı ilaçlar) kullanıldığından bu hastalarda enfeksiyon ciddi bir problemdir. Bu konu ile ilgili literatür incelendiğinde 9 hastalık bir seri vardır. Bu hastalarda kateter kullanımına çok dikkat edilmelidir. Uygun antibiyotik proflaksisi yapılmalıdır. Bu şekilde ciddi komplikasyonların önüne geçebilmek mümkündür.

Ameliyat ne kadar sürer, hastanede yatış süresi ne kadardır?

Mesane augmentasyonu ameliyatı ortalama 3-5 saat kadar sürer. Bu süre içinde ince barsağın alınması, tekrar anastomoz yapılması ve mesaneye yama yapılması işlemi yapılır. Hastalarımızı genelde 4-6 gün kadar hastanede tutuyoruz. Üretral sonda 2-3 hafta kadar kalır. 4-6 hafta sonra hastalar normal işlerine başlarlar. Ancak tam iyileşme için 3 ay kadar beklemek gerekir.

Yapay mesane ile mesane genişletme ameliyatı arasındaki fark nedir?

Yapay mesane ameliyatında mesanenin tamamı alınır. Eğer mesane kanseri varsa erkeklerde prostat, lenf bezleri ve veziküla seminalisler de alınır. Kadınlarda mesane ile birlikte uterus (rahim), tüpler, overler (yumurtalıklar), lenf bezleri alınır. Mesane alındıktan soruna yerine ince barsaktan bir mesane yapılarak konur. Oysa ileosistoplati ameliyatında kanser olmadığı için lenf bezleri ve komşu organların alınmasına gerek yoktur. Mesane yerinde kalır. Sadece ince barsaktan bir parça alınarak mevcut mesaneye yama yapılır ve bu şekilde mesane hacmi artırılır.

Uzun dönemde ileosistoplasti ameliyatının riskleri nelerdir?

İleosistoplasti ameliyatının uzun süre sonra oldukça seyrek olarak bazı ciddi komplikasyonlar gelişir. Çünkü bu ameliyatla başka bir sistemden üriner sisteme bir doku nakli yapıyoruz. Bunun sonucu olarak ta uzun süre idrarla temas eden mesaneye yama yapılan ince barsakta bazı komplikasyonlar gelişir. İleosistoplasti, yani augmentasyon ameliyatınden uzun süre sonra görülebilecek komplikasyonlar şunlardır:

• Üriner sistem taşları
• Mesane kanseri
• Metabolik bozukluklar
• Bakteriüri
• İdrar kaçırma
• Perforasyon (idrar kesesinin delinmesi)
• İdrar yapamama ve kateter ihtiyacı
• Malabsorbsiyon
• B12 vitamini ve safra asitleri emiliminde bozulma ve eksikliği

Augmentasyon sistoplasti ameliyatı sonrası kanser gelişimi

Bu ameliyattan sonra en sık merak edilen konulardan birisi de sonraları mesane kanseri gelişip gelişmeyeceğidir. Literatür incelendiğinde ileosistoplasti yapılan hastalarda mesanede uzun süre sonra kanser gelişebildiği bildirilmiştir. Bir çalışmada ameliyattan 26 yıl sonra mesanede kanser gelişmiştir. Başka bir çalışmada 483 mesane augmentasyonu hastası uzun süre takip edilmiş ve bunların 3’ünde ortalama 19 yıl sonra mesane kası kaynaklı kanser geliştiği görülmüştür.

Bu hastalar ameliyat sonrası yakın takip gerektirirler. Eğer kanser erken dönemde tespit edilirse TUR ameliyatı ile kanser tamamen temizlenir. Gecikmiş ve ileri evre kanserlerde mesanenin alınması gerekebilir.

Mesane augmentasyonu ameliyatının başarı oranı ne kadardır?

Bu ameliyat, uzun süredir dünyada yapılan bir ameliyattır ve başarı oranı oldukça yüksektir. Tecrübeli cerrah tarafından yapılan ameliyatlarda %90 oranında başarı elde edilir. Bizim 19 yıllık takiplerde sorunsuz ve normal yaşamını devam eden hastalarımız bulunmaktadır. Yapılan çalışmalarda uzun süreli takiplerde olumlu sonuçlar elde edilmiştir. Bunları şu şekilde özetleyebiliriz:

• İdrar kaçırma şikayetleri düzelmiş
• Mesane kapasitesi artmış
• Mesane içi basıncı azalmış

Ameliyatın iyileşme süreci ne kadardır?

Bu işlem büyük bir ameliyat olduğu için iyileşme süreci biraz uzundur. Ortalama 4-6 hafta sonra hastalar normal yaşamlarına dönerler. Tam iyileşme 12 hafta sürer. Bu dönemde fazla ağırlık kaldırma ve aşırı egzersizlerden uzak durulmalıdır.

Özet olarak: Çeşitli nedenlerle mesane kapasitesi (hacmi) iler, derecede bozulan ve sık sık idrara çıkma ihtiyacı bozulan kişilerde, mevcut tedaviler ile sonuç alınamayan aşırı aktif mesane hastalarında en son seçenek cerrahi tedavi yöntemidir. Bu hastalarda cerrahi tedavi yöntemi olarak en etkili yöntem ileosistoplasti ameliyatıdır. Bu ameliyatın başarı oranı çok yüksektir. Bizim ameliyat yaptığımız hastalarımızda uzun süreli takiplerde sonuçlar çok iyi ve ciddi komplikasyonlar ile karşılaşılmadı. Geç komplikasyonları olduğundan bu hastalar hayat boyu düzenli olarak kontrol edilmelidir.

Prof. Dr. Emin ÖZBEK

Üroloji Uzmanı

İstanbul- TÜRKİYE