Günümüzde nörojenik mesane (nörojen mesane, NM) hastalıkları sık görülmektedir. Mesanenin nörojenik hastalığı, mesane fonksiyonlarını etkileyen sinirlerle ilgilidir. Mesanenin başlıca fonksiyonu böbreklerden süzülen idrarı miksiyon zamanına kadar depolamaktır. Mesane sinirlerini etkileyen bir çok hastalık, zehirlenme ve kazalara bağlı olarak değişik derecelerde nörojen mesane hastalıkları ortaya çıkmaktadır. Ayrıca çağımızda sağlık şartlarındaki iyileşmenin bir sonucu olarak yaşam süresi de uzamıştır. Bu durum da beraberinde santral sinir sistemini ilgilendiren hastalıkların artmasını getirmiştir. Bunların sonucu olarak ta nörojen mesane problemi olan hastalarda ciddi bir artış söz konusudur. Bu hastalar ciddi anlamda tıbbi bakıma ihtiyacı olan hastalardır.

Bu yazımda kendi deneyimlerimizi de göze alarak mesanenin nörojenik hastalıkları ile ilgili genel ve güncel bilgiler vereceğim.

Nörojenik mesane ne demektir?

Nörojen mesane, mesane sinirlerinin etkilenmesi sonucu ortaya çıkan mesane fonksiyon bozukluklarını içeren genel bir durumdur. Sinir hasarı santral sinir sistemi (beyin), omurilik veya periferal sinir kaynaklı olabilir. Şeker hastalığı (diabetes mellitus), Parkinson hastalığı, multiple skleroz gibi hastalıklar da sinir hasarına yol açarak nörojen mesane hastalığına neden olabilir.

Nörojen mesane hastalığının nedenleri nelerdir?

Mesanenin temel fonksiyonu idrar yapana kadar idrarı depolamaktır. Bu durumun sağlıklı bir şekilde gerçekleşebilmesi için mesane kası ve sinirlerinin, sfinkterin (idrar tutucu mekanizma) koordineli bir şekilde çalışması gerekir. Normalde idrarın depolanması için mesane kasının gevşemesi, eksternal sfinkterin kasılması gerekir. İdrar yapma sırasında ise mesane kasının kasılması ve eksternal sfinkterin gevşemesi gerekir. Bu sinirlerde hasar gelişirse bu mekanizmalar sağlıklı şekilde işlemez ve miksiyon (idrar yapma) problemleri ortaya çıkar.

Bazen mesane kası (detrüsör kas) mesane tam dolmadan sık aralıklarla kasılır ve bunun sonucu hastalar normalden daha sık idrara çıkarlar. Bu duruma aşırı aktif mesane denir.Bazen hastalar tuvalete yetişemezler ve idrar kaçırırlar.

Bazı hastalarda da mesane kapasitesini aşan miktarlarda idrarla dolmasına rağmen hasta idrarını hissetmez ve mesane kası kasılarak idrarı dışarı atamaz. Bu duruma da normalden düşük aktiviteli mesane (flask tip) denir. Bazen de eksternal sfinkter uygun şekilde kasılıp gevşeyemez.

Nörojenik mesane nedenleri konjenital, yani doğumsal gelişme bozuklukları veya sonradan ortaya çıkan hastalıklara bağlı olarak ortaya çıkabilir.

Konjenital (doğuştan) nörojen mesane nedenleri şunlardır:

• Spina bifida (myelomeningosel): Doğum öncesi gelişme döneminde omuriliğin tam olarak gelişememesi sonucu ortaya çıkan bir hastalıktır.
• Serebral palsi hastalığı: Çocuğun gelişme döneminde veya doğumdan sonra ortaya çıkabilir. Beynin motor bölgelerinde hasar söz konusudur. Hastalar vücut hareketlerinin ve vücudun normal postürünü kontrol edemezler.
• Sakral agenezi: Burada omuriliğin alt seviyelerinde (sakral bölge) bir gelişme bozukluğu vardır. Bunun sonucu olarak ta mesane innervasyonu olumsuz etkilenmektedir.

Sonradan ortaya çıkan bazı hastalıklar sonucu da NM gelişebilir. Nörojen mesanenin doğuştan olan hastalıklar dışında en sık nedenleri şunlardır:

• Felç geçirme
• Alzheimer hastalığı
• Parkinson hastalığı
• Multple skleroz hastalığı
• Santral sinir sistemi (beyin) tümörleri
• Omurilik yaralanmaları 8travmaya bağlı olarak veya cerrahi girişim sırasında komplikasyon olarak)
• Omuriklik kanserleri
• Ensefalit
• Hidrosefali
• Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu
• Demans
• Gullian-Barre sendromu
• Nörosifiliz hastalığı
• Geçirilmiş pelvik cerrahi girişimleri
• Spinal kanal darlığı veya disk hernisine bağlı olarak gelişen sinir hasarı
• Uzun süre alkol kullanımı sonucu nöropati gelişmesi

Nörojenik mesane için risk altında olanlar kimlerdir?

Bazı hastalıklarda NM gelişimi riski daha yüksektir. En sık nörojen mesaneye neden olan durumlar şunlardır:

• Omurilik yaralanması olan kişiler (bu hastalarda risk %90)
• Spina bifida hastalığı olanlar (%95)
• Multiple skleroz hastaları (%50-80)

Nöröjenik mesane hastalarında şikayetler (semptomlar) nelerdir?

Mesanenin sinirlerini etkileyerek fonksiyonlarını bozan bu hastalık grubunda görülen semptomlar, yani şikayetler daha çok alt üriner sistem şikayetleri şeklinde görülür. Sık görülen ve nörojen mesaneyi düşündüren şikayetler aşağıda özetlenmiştir;

• Sık tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları
• Ani idrara çıkma ihtiyacı
• İdrar kaçırma (gece-gündüz oabilir)
• Sık sık idrara çıkma
• Mesanenin tam dolduğunu hissedememe
• İdrar yapamama
• Damla damla, zorlanarak idrar yapma
• Kasık ağrısı
• Karın alt kısmında orta hatta şişlik
• Mesane ve böbrek taşları
• Erkek hastalarda ereksiyon sorunları

Nörojen mesane hastalarının değerlendirilmesi

Sinir hasarına bağlı mesane disfonksiyonu (fonksiyon bozuklukları) olan hastalar ayrıntılı bir şekilde değerlendirilmelidir. Bu şekilde bu hastalıkla karışabilecek bir çok hastalık ekarte edilmeli ve buna uygun tedavi planlaması yapılmalıdır. Aşağıdaki hususlar göz önüne alınarak genel bir değerlendirme yapılır:

• Ayrıntılı hasta anamnezi ve muayenesi
• Hastanın genel sinir sisteminin değerlendirilmesi
• Gerekirse Nöroloji ve beyin cerrahisi konsültasyonu
• Yaşam kalite skorunun değerlendirilmesi
• İdrar testi, böbrek fonksiyon testleri
• 24 saatlik işeme günlüğü tutulmalı
• Mesanede miksiyon sonrası idrar miktarının ölçümü (ultrasonografi, USG veya miksiyon sonu sonda takılaraak)
• Üst üriner sistemin radyolojik olarak değerlendirilmesi (USG, CT, gerekirse böbrek sintigrafisi)
• Ürodinamik araştırma (sistometri, üroflowmetri, sfinkter EMG, videoürodinami)
• Vezikoüreteral reflü (VUR) araştırılması
• Hastalığın sınıflandırılması ve gerçek lezyonun yerinin belirlenmesi

Nörojen mesane hastalağı hangi hastalıklarla karışır?

NM hastalığı bir çok hastalıklarla karışabilir. Öncelikle karışabilecek hastalıklar ekarte edilmeli ve kesin tanı konmalıdır. Bu hastalıkla benzer belirtiler veren ve karışabilecek hastalıklar şunlardır:

• Alzheimer hastalığı
• İyi huylu prostat büyümesi (BPH)
• Erkeklerde mesane boynu yüksekliği
• Üretra darlığı
• Mesane dekompresyonu
• Santral sinir sistemi (beyin) hastalıkları, tümörleri, travmalar
• Kauda equina sendromu
• Dekompanse mesane
• Demans hastaları
• Şeker hastalığı (diabetes mellitus)
• Diabetes insipitus hastalığı
• Uzun süre ve yüksek doz kullanılan antikolinerjiklerin yan etkileri
• Fonksiyonel olarak idrar kaçırma durumu
• Omurilik hernisi (disk hernisi)
• Sinir sistemini tutan enfeksiyon hastalıkları
• Ağrılı mesane sendromu (interstisyel sistit)
• Aşırı obezite ve buna bağlı mesane fonksiyon bozuklukları
• Multiple skleroz
• Myelomeningosel hastalığı
• Nörosifiliz
• Aşırı aktif mesane hastalığı
• Parkinson hastalığı
• Pelvis ve sakral bölge travma ve kırıkları
• Pelvik cerrahi sonrası
• B12 eksikliği anemisi (Pernisiyöz anemi)
• Radyasyon tedavisi sonucu
• Spina bifida hastalığı
• Sinal ve sakral bölge tümörleri
• Omurilik travmaları ve tümörleri
• Felç geçiren hastalar
• Tabes dorsalis hastalığı (Nörosifiliz)
• Transvers miyelit hastalığı
• Üretra içinde idrar akımını engelleyen yabancı cisimler
• Üretra darlıkları
• İdrar yolu enfeksiyonları

Nörojen mesanenin tipleri/çeşitleri nelerdir?

NM değişik şekillerde sınıflandırılır. En sık kullanılan sınıflandırma Uluslararası Kontinans Derdeği’nin yaptığı depolama ve işeme fazlarına göre yapılan sınıflandırma ve Lapides sınıflandırmasıdır.

Uluslararası Kontinanas Derneği’nin yaptığı depolama fazına göre sınıflama özet olarak şu şekildedir:

• Mesane fonksiyonu: Normal veya aşırı aktif bir durum söz konusudur
• Mesane duyu durumu: Normal, hipersensitif, hiposensitif, veya duyu hissi hiç yoktur
• Mesane kapasitesi: Normal, normalin üstü, normalin altı seviyelerde olabilir
• Mesane kompliansı: Normal, yüksek veya düşük bulunabilir
• Üretra fonksiyonu: Normal veya kısmı kapanma söz konusu olabilir

Uluslararası Kontinanas Derneğinin yaptığı depolama fazına göre sınıflamada mesane ve üretra fonksiyonları esas alınır. Buna göre;

• Mesane fonksiyonu: Normal, Düşük aktiviteli, kasılma hiç yok, refleks hiç alınmayabilir
• Üretral fonksiyon: Normal, mekanik olarak tıkalı, aşırı aktif, fonksiyon bozukluğu olabilir, detrüsör sfinkter disinerjisi vardır, refleks olmayan üretral sfinkter disfonksiyonu söz konusu olabilir.

Lapides klasifikasyonu: NM hastalığının Lpides sistemine göre sınıflandıırlımasında üretral fonksiyonlar yerine sadece mesane fonksiyonları esas alınır. Lapides sınıflandırma sistemine göre nörojen mesane hastalığının sınıflandırılmasını şu şekilde özetleyebiliriz:

• Duyusal nörojenik mesane: Motor fonksiyonlar normal, sadece duyusal sinirlerde hasar vardır.
• Motor paralitik nörojenik mesane: Mesanenin parasempatik motor innervasyonunda bir hasar vardır. Mesanede rezidü idrar miktarı yüksek olarak bulunur.
• İnhibe olmamış nörojenik mesane: Hastalar sık sık idrara çıkarlar, ani idrar hissi ile birlikte idrar kaçırma şikayeti görülebilir. Rezidü miktarı yok veya çok az miktarlardadır.
• Refleks nörojenik mesane: Burada az oranda istemsiz mesane kasılmaları vardır, fakat istemli kasılmalar yoktur veya mesane doluluk hissi kaybolmuştur.
• Otonom nörojenik mesane: Burada mesanenin motor ve duyusal sinirlerinde tam bir hasar söz konusudur. Hastalar idrar yapamaz, idrar hissi yoktur.

Nörojen mesanenin komplikasyonları nelerdir?

NM tedavi edilmezse böbrek yetmezliğine kadar giden ciddi komplikasyonlara yol açar. Bu bakımdan bu hastaların tanı, tedavi ve bakımı oldukça önemlidir. Sık görülen koplikasyonları şu şekilde sıralayabiliriz:

• Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları
• Mesane taşı oluşması
• Böbrek ve üreter taşları
• Böbrek fonksiyonlarının kaybı (böbrek yetmezliği)
• Üst üriner sistemin bozulması
• Mesane kanseri gelişmesi
• Ciltte idrar kaçağına bağlı olarak gelişen tahrişler
• Yaşam kalitesinde bozulma
• Uzun süre kateterizasyona bağlı olrak üretral erozyonlar, üretral darlık gelişimi
• Hematüri
• Epididimit, orşit, prostatit: Uzun süreli kateterizasyona bağlı olarak genital sisteme enfeksiyonun geçmesi sonucu
• Ereksiyon problemleri
• Ruhsal sorunlar
• Sosyal hayatta ve iş ve aile hayatında sorunlar

Nörojen mesane tedavisi

Bu hastalığın standart tek bir tedavisi yoktur. Uygun bir tedavi ancak hastalığın ayrıntılı bir klinik değerlendirilmesi sonucu yapılır. Hastalığın tedavi ilkelerini şu şekilde sıralayabiliriz:

• Davranış ve konservatif tedavi:
• İlaç tedavisi:
  • Alfa blokerler
  • Antikolinerjik ilaçlar
  • Beta-3 adrenoreseptör agonistleri:
  • Desmopressin:
  • Botulinum toksini (Botox):
• Kateterizasyon: Kateterizasyonla tam olarak boşalamayan mesanenin boşaltılması amaçlanır. Normalde mesanede miksiyon sonrası idrar kalmaması gerekir. Bu hastalarda mesane tam boşalamayacağından fazla miktarda idrar kalır. Bunun sonucu olarak mesane ve üriner sistemde taşlar, idrar yolları enfeksiyonu ve VUR gelişir. Mesane kateterizasyonunun amacı bu komplikasyonları önlemektir. Bu işlem steril bir şekilde yapılmalıdır. Kateterizasyonun değişik şekilleri vardır. En sık temiz aralıklı kateterizasyon (TAK) uyguanır.
  • Temiz aralıklı kateterizasyon
  • Üretral foley kateter
  • Suprapubik kateter
• Sakral nöromodülasyon
• Perkütan tibial sinir stimülasyonu
• Cerrahi tedavi. Hastalığın durumuna göre değişik cerrahi seçenekleri vardır. Diğer konservatif tedavilere cevap vermeyen hastalarda en son seçenek cerrahi tedavidir. Nörojen mesane hastalığının tedavisinde sıklıkla yaptığımız ameliyatlar şunlardır:
  • Augmentasyon sistoplasti (ileosistoplasti) ameliyatı
  • Sfinkterotomi ameliyatı
  • Üriner diversiyon ameliyatları
  • Yapay sfinkter

Nörojen mesane hastalarında prognoz/hastalığın seyri nasıldır?

NM hastalığının tedavisinde iki amaç vardır: Brincisi böbrek fonksiyonlarını korumak, ikincisi ise hastanın idrar kaçırmasını önlemektir. Konservatif tedavilerle (TAK, ilaçlar) böbrek fonksiyonları ve idrar kaçırma sorunları %90 oranında kontrol altına alınabilir. Hastalar yaşam boyu yakın takipte olmalıdır. Düzenli olarak böbrek fonksiyonları değerlendirilmeli, enfeksiyona karşı tedbirler alınmalıdır. Takipler Üroloji yanında Nefroloji, Nöroloji gibi dalları da ilgilendirir. Bu bölümlerle yakın bir işbirliği içinde olunmalıdır. Bu tip kronik hastalıklarda hasta eğitimi ve hemşirelik hizmetleri de çok önemlidir. Hastalar ve aileleri hasta bakımı konusunda bilgilendirilmelidir.

Özet olarak: Nörojenik mesane ciddi bakım, takip ve tedavi gerektiren kronik bir hastalıktır. Takip ve tedavi bir çok disiplinin birlikte çalışmasını gerektirir. Takiplerde en önemli sorun böbrek fonksiyonlarının devamını sağlamaktır. Hastalığın durumuna göre uygun tedavi planlaması yapılır. İlaç tedavisi ve konservatif tedavilere cevap vermeyen vakalarda en son seçenek olarak hastaya uygun cerrahi tedavi yapılmalıdır. Uygun tedavi ve düzenli takiple böbrek fonksiyonlarını idame ettirmek, idrar kontrolünü sağlayarak hastanın kuru kalmasını sağlamak mümkündür.

Prof. Dr. Emin ÖZBEK

Üroloji Uzmanı

İstanbul- TÜRKİYE