Parapleji veya omurilik felci, omurilik yaralanması sonucu bacaklarda kas gücü ve duyu kaybı ile sonuçlanan bir durumdur. Paraplejik hastalarda sertleşme bozukluğu (SB, ereksiyon sorunu, erektil disfonksiyon), omurilik yaralanmalarının neden olduğu nörolojik bozulmalardan kaynaklanan yaygın bir sorundur. Bu durum, yaşam kalitesini, özgüveni ve yakın ilişkileri önemli ölçüde etkileyebilir. Bu yazımda omurilik yaralanmalarının SB’yi sağlayan fizyolojik yolları nasıl etkilediği, mevcut tanı yöntemleri ve tedavi seçenekleri hakkında bilgi vereceğim.

Omurilik felci olan hastalarda sertleşme sorunu niçin olur?

Paraplejik hastalarda SB’nin temel nedeni, sertleşme fonksiyonunda rol oynayan sinir sistemi yollarındaki bozulmalardır. Ana mekanizmalar şunlardır:

• Nörolojik Bozulma: Omurilik yaralanması (OY), refleksojenik ve psikojenik sertleşme yanıtları için gerekli yolları kesintiye uğratır. Refleksojenik sertleşme (fiziksel uyarı ile tetiklenen sertleşme), sakral omurilik segmentlerine (S2-S4) dayanırken, psikojenik sertleşme (zihinsel veya duygusal uyarı ile tetiklenen sertleşme) torakolomber bölge (T11-L2) tarafından kontrol edilir. Omurilikteki farklı yaralanma seviyeleri bu mekanizmaları farklı şekillerde etkileyebilir.
• Refleksojenik ve Psikojenik Sertleşme:
  • Refleksojenik Sertleşme: Sakral segmentlerin üzerindeki yaralanmalarda, sakral omurilik sağlam kalırsa, bazı fiziksel yanıtlar korunabilir.
  • Psikojenik Sertleşme: Beyinden gelen uyarılma sinyallerini ileten yolların kesintiye uğraması nedeniyle, yüksek seviyeli yaralanmalarda psikojenik sertleşme genellikle etkilenir.
• Otonom Sinir Sistemi Disfonksiyonu: OY, sempatik ve parasempatik kontrol yoluyla sertleşme fonksiyonunda hayati bir rol oynayan otonom sinir sistemini etkiler. Sempatik sinirlerdeki (T11-L2) hasar, sertleşmeyi başlatma ve sürdürme yeteneğini azaltırken, parasempatik sinirlerdeki (S2-S4) kesinti sertleşme sertliğini bozabilir.
• Damar Değişiklikleri: OY sonrası azalan kan akışı veya damar sağlığı değişiklikleri yaygındır ve sertleşme fonksiyonunu daha da zorlaştırabilir. Penil dokulara kan akışı, bir ereksiyonun elde edilmesi ve sürdürülmesi için kritiktir ve OY, hem doğrudan nörolojik hasar hem de ikincil fiziksel sağlık değişiklikleri yoluyla bunu azaltabilir.
• Hormonal Faktörler: Bazı OY hastalarında testosteron seviyelerinde düşüklük gibi hormonal dengesizlikler yaşanabilir, bu da libido ve sertleşme fonksiyonunu etkileyebilir.

Felçli hastalarda sertleşme bozukluğunun tanısı, teşhisi

Paraplejik hastalarda SB tanısı, tıbbi öykü değerlendirmesi, fizik muayene, nörolojik incelemeler ve SB’nin şiddetini ve altında yatan nedenleri belirlemek için özel tanı testlerinin bir kombinasyonunu içerir. Başlıca tanı adımları şunlardır:

• Tıbbi Öykü: Klinik hekim, hastanın yaralanma seviyesi, OY türü, başlangıç ve süresini değerlendirir. Ayrıca ilaç kullanımı, yaşam tarzı ve psikolojik durum gibi diğer faktörler de incelenir.
• Fizik Muayene: Fizik muayene, fiziksel anormallikler, kas tonusu ve reflekslerin değerlendirilmesine yardımcı olur. Sakral bölgenin muayenesi, sertleşmede rol oynayan sakral refleksojenik merkezlerin olası hasarını anlamak açısından özellikle önemlidir.
• Nörolojik değerlendirme: Nörolojik incelemeler, OY’nin seviyesi ve tamlığını belirleyerek, yaralanmanın sertleşme kapasitesi üzerindeki etkisine göre refleksojenik ve psikojenik sertleşme olasılığını öngörmeye yardımcı olur.
• Refleksojenik sertleşme testi: Bulbokavernöz refleks testi, refleksojenik sertleşmenin değerlendirilmesinde sıklıkla kullanılır. Glans penis sıkıldığında, anal sfinkterde bir kasılma refleks arkının sağlam olduğunu gösterir.
• Vasküler ve penil doppler ultrason: Penil Doppler ultrasonu, penil dokulardaki kan akışını ve damar sağlığını değerlendirebilir. Bu, OY hastalarında yaygın olan azalmış kan akışının SB’ye katkıda bulunup bulunmadığını belirlemeye yardımcı olur.
• Nocturnal penil tumesans (NPT) testi: NPT testi, uykudaki sertleşmenin varlığı ve kalitesini değerlendirir ve fiziksel ve psikolojik nedenlerin ayırt edilmesine yardımcı olur. Paraplejik hastalarda, gece sertleşmelerinin olmaması nörolojik bir SB nedeni olduğunu doğrulayabilir.
• Farmakolojik testler: Vazodilatörlerin (örneğin alprostadil) intrakavernozal enjeksiyonları sertleşmeyi uyarabilir ve bu, nörojenik ve vasküler nedenleri ayırt etmeye yardımcı olur.
• Hormonal değerlendirme: Testosteron, prolaktin ve diğer hormon seviyelerini ölçmek için yapılan kan testleri, hormonal eksikliklerin veya dengesizliklerin SB’ye katkıda bulunup bulunmadığını belirlemek için yapılır.
• Psikososyal değerlendirme: Duygusal ve zihinsel sağlık, ilişki faktörleri ve yaşam tarzı da tanıda dikkate alınır, çünkü psikolojik faktörler SB semptomlarını kötüleştirebilir ve tedaviyi etkileyebilir.

Felçli hastalarda sertleşme bozukluğunun tedavisi

Paraplejik hastalarda sertleşme bozukluğunun tedavisi, hastanın omurilik yaralanması seviyesi, türü ve bireysel tercihlerine göre uyarlanmış çok yönlü bir yaklaşım gerektirir. Başlıca tedavi seçenekleri şunlardır:

• Oral ilaçlar: Fosfodiesteraz tip 5 (PDE5) inhibitörleri olan sildenafil (Viagra), tadalafil (Cialis) ve vardenafil (Levitra) ilk basamak tedavilerdir. Bu ilaçlar penise kan akışını artırır, ancak bazı nörolojik yaralanmalarda etkileri sınırlı olabilir.
• İntrakavernozal enjeksiyonlar: Oral ilaçlara yanıt vermeyen hastalar için, vazodilatörler (örneğin alprostadil) penil dokuya doğrudan enjeksiyon yapılarak sertleşme sağlanabilir. Bu enjeksiyonlar kan akışını uyarır ve diğer yöntemler başarısız olduğunda bile etkilidir.
• İntraüretral supozituvarlar: Alprostadil supozituvarları üretraya yerleştirilerek, enjeksiyondan kaçınmayı tercih eden hastalar için bir alternatif sunar.
• Vakum sertleşme cihazları (VED’ler): VED’ler, penis çevresinde bir vakum oluşturarak kanı penil dokuya çeker ve bir ereksiyon sağlar. Penis tabanına bir daralma halkası uygulanarak ereksiyon korunur. Bu yöntem etkili ve invaziv olmayan bir seçenektir.
• Penil implantlar: Farmakolojik veya diğer tedavilere yanıt vermeyen hastalar için cerrahi penil implant bir seçenek olabilir. Şişirilebilir veya yarı sert implantlar, hastaların istedikleri zaman sertleşme elde etmelerini sağlar. Genellikle son çare olarak tercih edilir ancak bazı hastalarda güvenilir sonuçlar sağlar.
• Testosteron replasman tedavisi (TRT): Düşük testosteron seviyeleri tespit edilirse, TRT libido ve sertleşme fonksiyonunu iyileştirmeye yardımcı olabilir.
• Yaşam tarzı değişiklikleri: Düzenli egzersiz, dengeli beslenme ve sigarayı bırakma, genel damar sağlığını iyileştirerek sertleşme fonksiyonuna olumlu katkıda bulunabilir. Diyabet ve hipertansiyon gibi diğer durumları yönetmek de faydalıdır.
• Psikolojik danışmanlık: SB, ilişkileri etkileyebilir; bireysel ve çift terapisi hem SCI hem de SB’nin fiziksel ve duygusal zorluklarına uyum sağlamaya yardımcı olabilir.
• Rejeneratif tıp: Kök hücre tedavisi ve trombositten zengin plazma (PRP) enjeksiyonları gibi deneysel tedaviler, hasar görmüş sinirleri onarmak ve sertleşme fonksiyonunu iyileştirmek için araştırılmaktadır.
• Düşük yoğunluklu ekstrakorporeal şok dalga tedavisi (LI-ESWT): Bu invaziv olmayan tedavi, kan damarlarının büyümesini uyarmak için ses dalgaları kullanır ve bazı hastalarda sertleşme fonksiyonunu iyileştirebilir, ancak SCI için etkinliği üzerine daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

Bu yaklaşımların bir kombinasyonu genellikle en iyi sonuçları verir, çünkü tedavi planları her paraplejik hastanın benzersiz fiziksel, nörolojik ve psikolojik ihtiyaçlarını dikkate almalıdır.

Özet

Paraplejik hastalarda, sinir yollarındaki bozulmalar, kan akışındaki değişiklikler ve hormonal dengesizlikler nedeniyle sık sık sertleşme bozukluğu (SB) görülmektedir. Tanı süreci genellikle tıbbi öykü, fiziksel ve nörolojik muayeneler ile Doppler ultrason ve hormon değerlendirmesi gibi testleri içerir.

Tedavi seçenekleri arasında ilaçlar (PDE5 inhibitörleri, enjeksiyonlar), mekanik yardımcılar (vakum cihazları, implantlar), yaşam tarzı değişiklikleri ve psikolojik destek bulunmaktadır. Rejeneratif tıp gibi yeni tedaviler de gelecekte potansiyel sunmaktadır. Paraplejik hastaların SB ile başa çıkmalarına yardımcı olmak için kişiye özel, çok yönlü bir yaklaşım gereklidir.

Prof. Dr. Emin ÖZBEK

Üroloji Uzmanı

İstanbul- TÜRKİYE