Varikosel, testisin toplar damarlarının genişlemesi, yani varisidir. İleri yaşlarda evlilik sonrası bu hastalar genellikle Üroloji polikliniklerine infertilite (kısırlık) nedeniyle baş vururlar. Bazen skrotumda şişlik veya ağrı olur. Çocukluk çağı varikoseli ergenlik döneminde görülen bir hastalıktır. Bu hastalık, testis hasarı ve ilerde infertilite ve iktidarsızlık (ereksiyon sorunu, erektil disfonksiyon, sertleşme sorunu) gibi sorunlara neden olacağından önemli bir hastalıktır.

Bu makalede kendi tecrübelerimizi de göze alarak literatür eşliğinde çocukluk çağında görülen varikosel hastalığı, belirtileri ve tedavisi hakkında genel ve güncel bilgiler vereceğim.

Çocukluk çağı varikoseli nedir/ ne demektir?

Varikosel, testisin toplardamarlarının (pampiniform pleksus) variköz genişlemesidir. Yani testis venlerinin varisidir. Çocukluk döneminde görülen varikosel vakalarına “çocukluk çağı, adolesan dönemi, pubertal yarikosel, ergenlik dönemi varikoseli” denir. Sıklıkla puberte sonrası erkek çocuklarda görülür. Puberte, dünya sağlık örgütü (WHO) tarafından 10-19 yaş arası dönem olarak tanımlanır. Varikosel tüm erkeklerin yaklaşık %15’inde, primer infertil erkeklerin %19-41’inde, sekonder infertillerin %80’inde görülür. Cerrahi olarak tedavisi mümkün bir infertilite nedenidir. Puberteden önceki dönemde %1’den az, 12-18 yaş arası erkek çocuklarda %5-30 oranında görülür.

Çocukluk çağı varikoseli olan hastaların değerlendirilmesi

Adölesan varikoseli olan çocuklar ürolojik olarak ayrıntılı bir şekilde değerlendirilir. Bu hastaların değerlendirilmesinde göz önünde bulundurulması gereken adımlar aşağıdaki gibidir:

• Anamnez: Testiste şişlik, ağrı, kardeşlerde varikosel olup olmadığı ve hastalığın başlangıcı ile ilgili bilgiler soruşturulur.
• Muayene: Varikosel hastaları ayakta muayene edilir. Her iki testisin hacmi, kıvamı, varikoselin derecsi, penis ve diğer skrotal içerikler değerlendirilir.
• Testis hacmi: Prader orşidometrisi veya skrotal ultrasonografi (USG) ile testis hacimleri belirlenir.
• Doppler USG: Skrotal doppler USG ile testis venlerinin genişliği, varikosel varlığı değerlendirilir.
• Spermiogram: Çocukluk dönemi varikosel hastalarında spermiogram tartışmalıdır. Biz genellikle spermiogram testini istemiyoruz.
• Endokrin değerlendirme: Varikoselde hipotalamo-pitüiter-gonadaal aks etkilenerek testosteron yapımı bozulabilir. Bu durum, varikselin süresi ve derecesi ile ilişkilidir.

Varikosel ailesel olabilir mi?

Varikosel ile ilgili yapılan çalışmalarda bu hastalığın ailesel, yani herediter olduğu gösterilmiştir. Bu bakımdan kardeşinde, birinci derece akrabalarında varikosel olanlarda bu hastalığın görülme şansı daha yüksektir.

Çocukluk çağı varikoseli nasıl tespit edilir?

Varikosel genellikle ciddi ağrı yapmadığından hastalar fark etmez ve hekime baş vurmazlar. Erişkin yaşlarda testis küçülmesi, skrotumda şişlik veya çoğunlukla da infertilite ile doktora baş vurulur. Çocuklarda varikosel tespit edebilmek için tarama yapılmalıdır, ya da hastaneye baş vuran hastaların varikosel yönünden skrotal muayenesinin yapılması gerekir. Bu konuda ailelerin bilinçlendirilmesi önemlidir. Kardeşlerinde varikosel olanların mutlaka bir ürolog tarafından kontrol edilmesi önemlidir.

Varikosel en çok hangi tarafta olur?

Varikosel hastalığı çoğunlukla sol trafta görülür. Sağda daha azdır. Nadiren her iki tarafta da görülür. Yapılan çalışmalarda  % ….  oranında solda, % ….  oranında da her iki tarafta görüldüğü bildirilmiştir. Sağda oluşan varikosellerde sağ testis veninin dönüşüne engel olan bir kitle (Wilm’s tümörü, retroperitoneal kitle) veya situs inversus totalis (organların doğuştan ters tarafta gelişmesi) gibi durumlar düşünülmelidir.

Varikosel oluşumunun nedenleri nelerdir?

Varikoselin oluş nedeni tam olarak bilinmemektedir. Venlerdeki (toplar damar) kapakçıkların yetersizliğine bağlı olabileceği düşünülmektedir. Solda sık görülmesinin nedeni sol testis venlerinin daha uzun yol kat etmesi ve açıldığı vene dik açı ile açılmasına bağlanmaktadır. Solda testis venleri sol renal vene (böbrek veni) uzun dik açı ile açılır ve yol sağa göre daha uzundur. Sağda ise vena kavaya (karın içindeki ana ven) açılır. Açı daha dar ve mesafe sola göre kısadır.

Çocuklarda varikosel muayenesi nasıl yapılır?

Genel olarak varikosel muayenesi hasta ayakta iken yapılır. Çünkü yatarak muayenede venler boşalır ve dolayısı ile varikosel tespit edilemez. Çocukluk dönemi varişkosel muayenesini erişkinlerde olduğu gibi ayakta yapıyoruz. Hasta ayakta iken derin nefes aldığı sırada ve normal halde iken muayene yapılır. Muayenede her iki testisin kıvamı, boyutları ve diğer skrotal içerikler değerlendirilir. Ayrıca penis gelişimi, pubik kıllanma gelişimi gibi sekonder seks karakterleri de değerlendirilir.

Çocukluk çağı varikoseli sınıflandırması (grade)

Varikosel grade’i varikosel olan taraftaki testis venlerinin (toplar damar) genişliğini ifade eder. Başka bir ifade ile varikoselin büyüklüğünü gösrterir. Çocukluk dönemi varikoselini erişkinlerde olduğu gibi 3 grupta sınıflandırıyoruz (grade):

• Grade 1: Ayakta yapılan muayenede hastanın ağzını ve burnunu kapatıp karnını şişirdiğinde (Valsalva manevrası) varikosel varsa buna grade 1 varikosel denir.
• Grade 2: Hasta ayakta muayene edildiğinde ıkınmadan varikosel ele geliyorsa grade 2 varikosel var demektir.
• Grade 3: Hasta ayakta iken gözle bakıldığında varikosel görülüyorsa bu durumda grade 3 varikosel var demektir.

Çocukluk çağı varikoseli olanlarda spermiogram gerekli mi?

Varikoseli olan çocuklarda spermiogram testine gerek yoktur. Çünkü bu yaşlarda sperm yapımı tam olarak olgunlaşmamıştır. Bu yaşlarda spermiogram hem yanıltıcı olur, hem de çocuk için bir travmadır. Bu nedenlerle çocuk yaşlardaki varikosel hastalarında spermiogram testi istemiyoruz.

Çocukluk çağı varikoseli tanısı (teşhisi) nasıl konur?

Erişkinlerde olduğu gibi çocuklarda da varikosel tanısı koymak fizik muayene ile mümkündür. Ayakta yapılan muayene tanı (teşhis) koymak için yeterlidir. Testislerin iç yapısı ve büyüklüğünü daha iyi değerlendirmek amacıyla USG yapılabilir. Spermiogram testine gerek yoktur.

Çocukluk çağı varikoseli varsa hangi durumlarda mutlak ameliyat gerekir?

Çocukluk çağı varikoseli olan kişilerde genellikle bir şikayet olmaz. Çok nadiren ağrı ve şişlik olur. Bu yaşlarda spermiogram değerleri ile takip te  doğru değildir. Çocukluk dönemi varikosel varsa şu durumlarda mutlaka ameliyat yapılmalıdır.

• Grdae 2 ve grade 3 varikosel varsa
• İki testis hacmi arasında 2 cc ve üzerinde volüm farkı (küçülme) varsa
• Her iki tarafta da belirgin varikosel varsa
• Ağrı ve şişlik varsa

Çocuklarda varikosel ameliyat yapılmazsa/tedavi edilmezse ne olur?

Çocukluk çağı varikoselleri mutlaka ameliyat yapılmalıdır. Tedavi edilmezse ilerde ciddi sorunlar ortaya çıkar. Bunlar:

• Testis atrofisi
• İnfertilite (kısırlık)
• Erektil disfonksiyon
• Hipogonadizm

Ameliyat öncesi hazırlık nasıl olur?

Varikosel ameliyatı genel anestezi altında yapılır, nadiren spinal anestezi ile de yapılabilir. Ameliyat öncesi hastaların hazırlığı şu şekilde olur:

• Rutin kan testleri alınır
• Anestezi ve gerekirse çocuk hastalıkları uzmanı tarafından hastalar değerlendirilir
• Ameliyattan 4-5 saat önceden hastalar ağızdan yüyüp içmeyi keserler
• Ameliyat öncesi koruyucu antibiyotik başlanır
• Ameliyat günü hastaneye yatış yapılıp gerekli onam formları imzalatıldıktan sonra hasta ameliyata alınır.

Ameliyat kaç saat sürer, nasıl bir anestezi verilir, kaç gün yatış olur?

Varikosel ameliyatını genel anestezi altında yapıyoruz. Ortalama 30-45 dakika sürer. Hastalarımızı genellikle ameliyattan 5-6 saat sonra taburcu ediyoruz veya bir gece hastanede tutuyoruz.

Adölesan varikoseli tedavisi/ameliyatı nasıl yapılır?

Varikosel hastalığının tedavisi ameliyat ile mümkündür. Varikoselin ilaçla veya bitkisel yöntemlerle tedavisi mümkün değildir. Tek tedavi seçeneği ameliyattır. Varikosel ameliyatı için günümüzde tercih edilen en etkili yöntem “mikrocerrahi” ameliyatıdır. Varikosel tedavisinde laparoskopik cerrahi önerilmemektedir. Laparoskopik teknikle yapılan ameliyatlarda nüks oranı çok yüksek olduğu için terk edilmiş bir tedavi şeklidir. Radyolojik olarak varislerin embolizasyonu da tercih edilen bir yöntem değildir.

Mikrocerrahi ile kasıktan 2-3 santimlik bir kesi ile spermatik kord bulunur. Genişlemiş venler bulunarak kesilip bağlanır. Mikroskop altında yaptığımız için testisin arterleri, lenf damarları ve meni kanalları korunmaktadır. Ameliyat kesisi estetik olarak kapatıldığı için sonradan bir iz kalmamaktadır.

Ameliyat komplikasyonları nelerdir?

Varikosel ameliyatı mikrocerrahi ile yapılırsa tecrübeli ellerde komplikasyonları çok azdır, başarı oranı yüksektir. Nadir de olsa ameliyata bağlı olabilecek komplikasyonlar şunlardır:

• Testis arterinin zarar görmesi sonucu testis atrofisi
• Lenfatiklerin bağlanması sonucu hidrosel (testisin çevresinde sıvı toplanması) gelişimi
• Duktus deferensin (meni kanalı) zarar görmesi
• Yara enfeksiyonu
• Kesi yerinde skar gelişmesi

Çocuklarda testis atrofisi ameliyatla düzelir mi?

Varikoselin en önemli koplikasyonlarından birisi de testis atrofisi, yani testisin küçülmesidir. Bunun sonucu olarak ta ileriki yaşlarda bu kişilerde infertilite ve iktidarsızlık gelişebilir. Çocukluk çağındaki varikosel hastalarında eğer testis atrofisi gelişmişse ameliyatla düzelir ve testis normal boyutuna gelir. Oysa erişkin testisinde varikosele bağlı atrofi ameliyatla düzlemez. Bu nedenle çocukluk çağı varikosellerini mutlaka ameliyat yapıyoruz.

Adölesan varikosel tedavisinde en iyi yöntem hangisidir?

Adölesan (çocukluk çağı) varikoselinin tedavisinde en iyi yöntem, mikrocerrahi ile yapılan ameliyattır. Başarı oranı yüksek, komplikasyonları yok denecek kadar azdır. Mikrocerrahi yöntemi altın standart tedavidir.

Çocuk varikoselini hangi doktor ameliyat yapmalıdır?

Çocukluk çağı varikosel ameliyatını hem üroloji uzmanları hem de çocuk cerrahları yapabilmektedir. Üroloji uzmanları bu konuda çok daha tecrübelidirler. Varikosel hastaları genelde evlilik sonrası kısırlık nedeniyle Üroloğa başvururlar. Bu konuda da Üroloji uzmanları daha tecrübeli ve birikimlidir. Varikosel testislerde hasara yol açarak ilerde, erişkin yaşlarda infertilte ve iktidarsızlık gibi önemli sorunlara yol açar. Varikosele bağlı sorunlar ileriki yaşlarda görüleceğinden ve bu konularda da üroloj uzmanları ilgilendiğinden bu ameliyatı üroloğun yapması daha doğrudur.

Çocukluk çağı varikosel ameliyatı sonrası takip

Hastalar ameliyattan 5-6 saat sonra taburcu edilir, bazen bir gün hastanede tutuyoruz. Ameliyat sonrası takipte:

• Ağrı için ağrı kesici ilaçlar verilir.
• Enfeksiyona karşı koruyucu antibiyotik başlanır
• 1 hafta kadar istirahat gerekir
• 1 hafta kadar yara yerinin kuru tutulması gerekir
• 3-4 hafta kadar ağır spor yapılmamalı, ağırlık kaldırılmamalı
• Kontrollerde testis hacimleri değerlendirilir
• Gerekirse hormonal tetkikler istenir
• Erişkin dönemde kontrol amçlı spermiogram istenir

Özet olarak: Çocuklarda varikosel sessiz seyreden bir hastalıktır. Ciddi ağrı yapmadığından hastalar nadiren ağrı ve bazen de şişlik nedeniyle şikayetçi olurlar. Çocukluk çağı varikosel tanısında tarama, ailelerin bilinçlendirilmesi önemlidir. Tedavide en etkili ve altın standart tedavi “mikrocerrahi ameliyatı”dır. Sperm yapımı tam olgunlaşmadığından çocuklrada spermiogram testi istenmesine gerek yoktur. Bu yaşlardaki varikosele bağlı atrofi gelişmişse cerrahi sonrası testis normal büyümesini tamamlar. İlerde infertilite ve erektil disfonksiyon gibi sorunlara yol açacağından adölesan yaş varikosellerinde mutlaka ameliyat yapılmalıdır.

Prof. Dr. Emin ÖZBEK

Üroloji Uzmanı

İstanbul- TÜRKİYE