Erkeklerde idrar kaçırma genellikle prostat, üretra ve mesane boynu bölgesine yönelik cerrahi girişimlerden veya bu bölgelere isabet eden ciddi kazalardan sonra görülür. Normal insanlarda idrar tutmayı sağlayan “sfinkter” denen kapak sistemidir. Prostatın hemen altında bulunan external sfinkter idrar tutmada çok önemlidir. Prostatik üretranın bulunduğu kısım ve mesane boynu internal sfinkter olarak işlev görür. İdrar tutmada aktif olan eksternal sfinkterdir. Burasının ciddi hasar görmesi durumunda kalıcı idrar kaçırma ortaya çıkar.

İdrar kaçırma kalıcı hale gelmişse, çok ciddi ve hastanın sosyal yaşantısını olumsuz etkiliyorsa ve tedavilere cevap vermiyorsa yapılacak en son seçenek yapay üretral sfinkter takmaktır.

Bu yazımda kendi tecrübelerimizi de göz önünde alarak yapay üriner sfinkter hakkında güncel ve genel bilgiler vereceğim.

İdrar kaçırma ne demektir?

İdrar kaçırma, kişiyi sosyal ve hijyenik olarak rahatsız eden, günlük yaşantısını olumsuz etkileyen istem dışı idrar kaçırma durumudur. Çeşitli hastalıklar sonucu veya bazı ameliyatlar sırasında istenmeden idrar tutan kapakçıkların (sfinkter) hasar görmesi sonucu oluşur. Sfinkter, erkeklerde prostatın hemen altında yer alır ve üretrayı çepeçevre saran bir kas tabakasıdır. Bu kasın zarar görmesi sonucu erkeklerde idrar kaçırma ortaya çıkar.

İdrar kaçırmanın çeşitleri nelerdir?

İdrar kaçırmanın değişik tipleri vardır. Genel olarak idrar kaçırma çeşitlerini aşağıdaki şekilde sınıflandırabiliriz;

• Urge inkontinan: Ani idrar hissi gelme ile birlikte idrar kaçırma durumudur. Sıkışma tipi idrar kaçırma da denir.
• Stres inkontinans: Karın içi basıncın arttığı durumlarda (gülme, öksürüp hapşırma, hareket etme gibi) mesane içindeki basınç artmadan idrar kaçırmadır.
• Overflow inkontinans: Genellikle flask tip nörojen mesanede görülen mesanenin fonksiyon görmediği durumlarda mesane en son kapasitesine kadar dolar ve taşar. Burada mesanenin dolum hissi kaybolduğundan hastalar idrarlarının geldiğini anlamazlar. Taşma tipi idrar kaçırma da denir.
• Total inkontinans: Gece ve gündüz sürekli idrar kaçırılması halidir.
• Mikst tip inkontinanas: Değişik idrar kaçırma tiplerinin birlikyte bulunmasıdır. Genellikle urge ve stres inkontinans birlikte bulunur.

Yapay sfinkter ne demektir?

Yapay üriner sfinkter, idrarını tutamayan erkeklerde idrar tutmaya yarayan özel malzemelerden üretilmiş bir cihazdır. Genellikle erkeklerde prostat ameliyatı sonrası ciddi derecede idrar kaçıran ve yaşam kalitesi bozulan hastalara takılır. Bir bakıma yapar bir normalde fonksiyonunu kaybeden sfinkter kasının görevini görür. Üretra çevresini çepeçevre sararak basınç oluşturup üretranın kapanmasını ve hastanın idrarını tutmasını sağlar. Başarı oranı %61-100, sosyal kontinanas oranı %79 oranındadır.

Yapay sfinkter kimlere takılır?

Yapay üriner sfinkter ciddi derecede idrar kaçırma problemi olan hastalara takılır. Bu hastalarda idrar tutan kapakçıklar (sfinkter) ciddi hasar gördüğünden hastalar istemeden sürekli idrarlarını kaçırırlar. Yapay idrar sfinkteri erkeklerde çoğunlukla şu nedenlerle takılır;

• Prostat kanseri ameliyatı: Prostat kanseri nedeniyle robotik, laparoskopik ve açık yöntemlerle ameliyat olanlarda
• Mesane kanseri ameliyatı: Mesane kanseri nedeniyle radikal sistektomi ameliyatı ve yapay mesane (ortotopik mesane, neobladder) yapılan hastalarda sfinkterde kalıcı hasar ortaya çıkmışsa
• BPH ameliyatı sonrası: İyi huylu prostat büyümesi (BPH) nedeniyle TUR-P, açık prostat ameliyatı olanlarda ve son derece seyrek olarak HOLEP ameliyatı olanlarda
• Ciddi travma geçiren hastalarda: Ciddi pelvis travması geçirip sfinkterde kalıcı hasar ortaya çıkan hastalar
• Diğer tedaviler yetersiz kalmışsa: Hafif- orta şiddetli idrar kaçırması olan erkeklerde eğer diğer tedaviler yetersiz kalmışsa en son seçenek yapay sfinkter takmaktır.
• Nörojenik nedenler: Sinir sistemini tuttan ve sfinkter sinirlerinin hasra gördüğü bazı nörolojik hastalıklar

Yapay sfinkter ameliyatı kimlere yapılmaz?

Çok nadiren yapay sfinkterin takılamayacağı bazı durumlar vardır. Bunlar;

• Tedavi edilemeyen detrüsör hiperrefleksisi veya mesane instabilitesi.
• Cerrahi veya anesteziye uygun olmayan hastalar (fiziksel ve mental nedenler)
• Alt üriner sistemde geri dönüşümsüz tıkanıklığa bağlı idrar kaçırma şikayeti olan hastalar.
• İleri yaş ve sfinkteri kullanamayacak hastalar
• Ellerini aktif olarak kullanamayan hastalar

İdrar kaçırma için diğer cerrahi işlemler nelerdir?

Erkeklerde ciddi idrar kaçırma problemi tedavisinde yapay sfinkter kadar etkili olmayan başka tedavi yöntemleri de vardır. Bunlar;

• Erkek üretral sling ameliyatı: Kadınlardakine benzer üretral askı ameliyatları
• Üretral bulking yapıcı madde enjeksiyonu: Endoskopik olarak üretra mukozası altına kitle oluşturan maddeler enjekte edilir.
• Üriner diversiyon ameliyatları

Yapay sfinktere alternatif yöntemler nelerdir?

İdrar kaçıran hastalarda en son seçenek yapay sifinkter ameliyatıdır. Hastalara bu ameliyattan önce mevcut tedavi seçenekleri uygulanır ve eğer olumlu sonuç alınmazsa en son seçenek yapay sfinkter takılmasıdır. Bu tedavilerin 8-12 ay kadar uygulanmasına rağmen hastada orta ve ileri derecede ve günlük yaşantısını olumsuz etkileyecek adar idrar kaçırma varsa sfinkter ameliyatı yapılır. Sfinkter ameliyatı öncesi uygulanabilecek tedavi yöntemleri şunlardır;

• Konservatif önlemler  
  • Yatmadan önce sıvı kısıtlaması
  • Alkol ve kahve alımını kısıtlamak
  • Kilo vermek
• Mesane eğitimi
• Pelvik taban egzersizleri
• Elektriksel uyarılar (sakral ve tibial sinir stimülasyonu)
• İlaçlar (antikolinerjikler, alfa blokerler, mirabegron, botulinum toksin A)
• Kalıcı üretral sonda

Ameliyat öncesi neler yapılmalı?

Yapay sfinkter ameliyatı genel anestezi veya spinal anestezi ile yapılır. Hastalar bir gece hastanede kalır veya ayni gün anestezinin etkisi geçip kendilerine gelince taburcu edilirler.

Ameliyat öncesi yapılacak hazırlıklar şunlardır;

• Eğer hastalar kan sulandırıcı kullanıyorsa bu ilaçlar kanamayı artıracağından 1n az bir hafta önceden kesilir.
• Kronik hastalıklar nedeniyle kullanılan ilaçlar, eğer anesteziye engel oluşturmayacaksa kullanılır.
• Ameliyat için gerekli rutin kan testleri istenir.
• Yaşlı hastalarda akciğer grafisi ve EKG çekilir.
• Anestezi uzmanı gerek görürse Kardiyoloji ve Endokrinoloji (şeker hastalığı varsa) konsültasyonu ister. Bazı hastalardan gerekirse eko istenebilir.
• Ameliyattan önce en az 5-6 saat ağızdan hiçbir şey yiyip içilmez.
• Ameliyat tetkikleri normalse hastalar ameliyat günü hastaneye yatırılır.
• Ameliyat için gerekli bilgilendirme formları hastaya okutulur, anlatılır ve imzalaması sağlanır.

Yapay sfinkter ameliyatı nasıl yapılır?

Hastalar genel veya spinal anestezi altında sırtüstü yatırılır. Ayaklar kalça ve dizlerden kırılacak şekilde açılarak kaldırılır. Bu pozisyona litotomi pozisyonu denir. Litotomi pozisyonunda hasta hazırlandıktan sonra ameliyat sahası özel dezenfektanlar ile temizlenir ve kapatılır. Hastaya üretral sonda takılır.

• Skrotum ile anüs arasındaki bölgeden (perine) açılarak üretra bulunur ve çevre dokulardan serbestleştirilir.
• Üretra çevresine cuff (manşon) uygun şekilde yerleştirilir.
• Daha sonra pompa testisin yan tarafına bir kese açılarak yerleştirilir.
• Rezerv (balon) karın alt kısmına yerleştirilir ve en sonunda bu üç yapının birbirleriyle bağlantısı kurulur.
• Yapay sfinkterin çalışıp çalışmadığı kontrol edildikten sonra ameliyat kesisi kapatılarak operasyona son verilir.

Üretraya takılan sonda sonra 24 saat sonra çıkartılır ve hasta iyileşme sürecini bekler. İyileşme ortalama 4-6 hafta sürer. Bu sürede hasta öncesi gibi idrar kaçırmaya devam eder. Sistem 4-6 hafta sonra aktifleştirilir ve kullanılmaya başlar.

Yapay sfinkter nasıl çalışır ve yapısı nasıldır?

Yapay üriner sfinkterin 3 kısmı vardır. Bu üç parçanın tamamı vücut içine yerleştirilir, dışarıdan hiç bir şekilde belli olmaz.

• Cuff kısmı (manşon): Bu kısım üretranın çevresini sarar ve içi sıvı ile dolduğunda üretraya bası yaparak üretranın kapanmasını ve bu şekilde idrar kaçmasını önler.
• Pompa: Skrotumun içine, testisin yanına konan bir pompa sistemidir. Bu sisteme basılarak revervuardaki sıvı cuffa gelir ve üretra kapanarak idrar kaçışı engellenir.
• Rezervuar (balon): Karın iç kısmına yerleştirilir.

Yapay üretral sfinkteri kullanmak çok kolaydır. Hastalarımızdan 17 yıl kadar sorunsuz ve çok etkili bir şekilde, hiç idrar kaçışı ve teknik sorun olmadan kullananlar vardır. Ameliyat sonrası iyileşme dönemi tamamlandıktan sonra hastalara sistemin kullanımı anlatırız. Hastalar normal hayatlarında sfinkteri kapalı olarak tutarlar. İdrar hissi gelince ve idrar yapmak istedikleri zaman testisin yanındaki pompaya basılarak cuff içindeki sıvının rezerve dolması sağlanır. Bu şekilde su ile dolan cuff boşalır, üretra açılır ve hasta idrarını yapar. İdrar yaptıktan sonra kısa süre içinde rezerv içindeki sıvı tekrar cuff içine dolarak üretraya bası yapar ve üretra kanalını kapatır ve hasta idrarını tutmaya başlar.

Ameliyattan sonra nelere dikkat edilmelidir?

Ameliyat yaklaşık 1-1,5 saat kadar sürer. Eğer operayson normal geçmiş ve hastanın kronik hastalıklarına bağlı ciddi bir sorun oluşmamışsa hastalar anestezinin etkisi geçtikten sonra odalarına alınır.

• Ameliyat sonrası serum içinde koruyucu antibiyotik ve ağrı kesici başlanır.
• Hastalar operasyon sonrası 4-5 saat kadar ağızdan yiyip içmezler.
• 5 saat sonra ağızdan su ve eğer bulantı kusma yoksa sıvı gıdalar alınır.
• 5-6 saat sonra eğer spinal anestezi yapılmamışsa ayağa kalkıp yürümeye başlarlar, spinal anestezi verilmişse daha geç ayağa kalkarlar.
• Ameliyattan sonra eğer hastanın genel durumu iyi ise ayni gün taburcu edilir veya bir gece hastanede kalırlar.
• Ameliyat sırasında hastaya takılan sonda ertesi gün çekilir
• 10-14 gün sonra hastalar normal hayatlarına başlar, hafif işlerde çalışabilirler
• 4-6 hafta süreyle hastaların ağır kaldırmamaları, ağır spor yapmamaları, bisiklet kullanmamaları önerilir.
• 4-6 hafta sonra sistem aktive edilir ve çalıştırılır.

Ameliyat sonrası ne zaman doktor aranmalı?

Hastaneden taburcu edlen hastalar önerilere uyarsa rahat bir iyilşeşme dönemi geçirirler. Aşağıdaki durumlarda ameliyatı yapan doktor aranmalıdır;

• Yüksek ateş varsa
• İdrar yapamama durumunda
• Operasyon yerinde şişlik, kanama ve ciddi ağrı varsa
• Skrotumda aşırı morarma, ağrı ve şişlik varsa

Yapay sfinkterin riskleri nelerdir?

Yapar üriner sfinkterin ciddi riskleri yoktur. Görülebilecek olumsuzluklar şunlardır;

• Çok az hastada ağır fiziksel aktivite ve ağırlık kaldırma sırasında damlama şeklinde idrar kaçağı olabilir.
• Yara yeri enfeksiyonu olabilir
• Sfinkterde daha sonradan arıza çıkabilir
• Sfinkter enfeksiyonu olabilir
• Üretrada yaralanma olabilir
• Yara yerinde kanama olabilir
• Yara yerinde morarma, şişlik, kızarıklık olabilir.
• Sondayı çıkartınca idrar yapamama olabilir

Yapay sfinkterin başarı oranı ne kadardır?

Başarı oranı oldukça yüksek bir ameliyattır. Hastaların %91.8’inde başarılı ve %83,6’sında tam kuru kalma bildirilmiştir.

Yapay sfinkter insan vücudunda ne kadar kalır?

Yapay sfinkter insan vücudunda uzun süre kalabilmektedir. Yapılan çalışmalarda 10 yıldan fazla sorunsuz şekilde kalabildiği, bazılarında 20 yılı aşkın vücutta sorunsuz şekilde kalabildiği gösterilmiştir. Bizim kendi hastalarımızda 17 yıl sorunsuz ve tam kuru olarak yaşayan hastalarımız vardır.

Üriner sfinkter takılan hastalar bisiklet kullanabilir mi?

Hastaların ameliyattan sonraki 4-6 haftalık dönemi ağrı fiziksel aktibvitelerden sakınarak geçirmeleri önemlidir. Bisiklet kullanabilmek için ameliyattan sonra 4-6 hafta kadar beklemesi gerekir.

Avantajları nelerdir?

Yapay üriner sfinkter ameliyatının bir çok avantajları vardır. Bunları şu şekilde sıralayabiliriz;

• Başarı oranı çok yüksektir
• Erkeklerde idrar kaçırmada en etkili yöntemdir
• Uzun süre sorunsuz kalabilir
• Kullanımı kolaydır
• Vücut dışından hiçbir şekilde belli olmaz
• Antibiyotikle kaplı olduğu için enfeksiyon riski azdır
• Komşu organ yaralanma riski düşüktür
• 1972 yılından beri dünyada kullanılan bir yöntemdir
• Glob gelişme riski düşüktür
• Urge inkontinans riski son derece azdır
• Başarısızlık oranı çok düşüktür

Dez avantajları nelerdir?

Yapar sfinkter ameliyatının dez avantajları son derece azdır. Bunlar;

• Sfinkterin enfekte olma riski düşük te olsa vardır
• Üretra erozyonu riski vardır
• Mekanik sorunlar çıkabilir
• Ameliyat sonrası 4-6 hafta idrar kaçırmaya devam edecektir (iyileşme dönemi)
• Anesteziye karşı reaksiyon görülebilir

Sfinkterin revizyon gerektirdiği durumlar nelerdir?

Ameliyat sonrası seyrek te olsa revizyon gerekebilir. Yapay sfinkter revizyonu gereken durumlar şunlardır;

• Sfinkter enfeksiyonu (şeker hastalarında sık görülür)
• Üretral atrofi
• Üretral erozyon
• Teknik arızalar

Özet olarak; yapay sfinkter prostat ameliyatları (radikal prostatektomi, TUR-P), radikal sistektomi gibi ameliyatlar nedeniyle veya başka nedenlerden dolayı orta ve ciddi derecede idrar kaçırması olan ve diğer tedavilere cevap vermeyen durumlarda yapılır. Başarı oranı yüksek, komplikasyonları düşük, kullanımı kolaydır. Uzun süre sorunsuz vücutta kalabilen bir sistemdir.

Prof. Dr. Emin ÖZBEK

Üroloji Uzmanı

İstanbul- TÜRKİYE