İnmemiş testis (chriptorchidism), erkek çocuklarda sık görülen ürogenital sistemin doğuştan anomalilerinden (gelişim bozukluğu) birisidir. İlerde ciddi komplikasyonlara neden olabileceğinden erken tanı ve tedavi çok önemlidir.

Bu yazımda kendi tecrübelerim ve literatür eşliğinde inmemiş testis konusunda genel ve güncel bilgiler vereceğim.

İnmemiş testis nedir?

Normalde testisler gelişme döneminde karın arka kısmında rtetroperitoneal bölgede böbrekler seviyesinde gelişir ve doğuma yakın normal yerine (skrotum) iner. İnmemiş testis (chriptochidism), erkek çocuklarda testisin normalde bulunması gereken skrotumda olmamasıdır. Çoğunlukla tek taraflı ve sağda görülür. %10 oranında her iki testis normal yerinde olmayabilir. Zamanında doğan çocukların %3’ünde, prematüre çocukların %30’unda bir veya iki testis normal olarak skrotuma inmeyebilir.

Nedenleri nelerdir?

Nedenleri tam olarak bilinmemektedir. Neden olarak ileri sürülen bazı faktörler şunlardır;

• Genetik nedenler
• Annenin sağlık sorunları: Hormonal bozukluklara neden olur
• Çevresel faktörler: Hormonal faktörler ve sonuçta inmemiş testise neden olabilir
• Fiziksel nedenler ve sinir fonksiyonu ile ilgili sorunlar

Risk faktörleri nelerdir?

İnmemiş testise neden olabilecek bazı risk faktörleri vardır. Annelerin hamilelik döneminde bu risk faktörlerine dikkat etmeleri çok önemlidir. Risk faktörleri şunlardır;

• Çocuğun düşük doğum ağırlıklı olarak doğması
• Prematüre (erken doğum)
• Yakın akrabalarda bu durumun olması
• Bebeğin gelişimini olumsuz etkileyen durumlar (Down sendromu, karın ön duvarı kaslarının tam gelişememesi)
• Annenin hamileliğinde alkol kullanması
• Annenin hamileliğinde sigara içmesi
• Çeşitli kimyasallara maruz kalma

Tedavi edilmezse ilerde neler olabilir?

Chriptorchidism önemli bir hastalıktır. Bu konuda aileler tarafından çok dikkatli olunmalıdır. Zamanında tedbir alınmazsa ilerde ciddi komplikasyonlar olur. Bu komplikasyonlar şunlardır:

• Testis kanseri gelişimi: Testis kanseri inmemiş testisli erkeklerde ileri yaşlarda sık görülür. Yerinde olmayan bir testiste ilerde kanser gelişimi testisin yerleşimi ile ilişkilidir. Eğer testis ne kadar yukarda ise kanser gelişimi de o oranda yüksektir. Yani skrotuma (testislerin normalde içinde bulunduğu torba) yakın bir bölgedeki testislerde kanser gelişme oranı daha azdır. Buna karşın karın içinde kalmış bir inmemeiş testis durumunda kanser gelişimi daha yüksek bir ihtimaldir.
• İnfertilite (kısırlık): Testislerin en önemli iki görevi vardır: Testosteron (erkeklik hormonu) üretmek ve sperm yapmak. İnmemiş testislerde sperm yapımı tam gelişemez ve ilerde bu kişilerde kısırlık görülür. Bu bakımdan erken teşhis ve tedavi ilerde kısırlık oluşumunu önlemek için çok önemlidir.
• Testis torsiyonu: Testis torsiyonu, testisin damarları ve sinirlerinin içinde bulunduğu spermatik kordon denen yapının kendi etrafında dönmesidir. Bunun sonucu testisin kanlanması bozulur ve testis fonksiyonlarını kaybeder. Testis torsiyonu, chriptorchidism vakalarında sık görülür.
• Travma: Normal yerinde olmayan testislerde travma görülebilir. Kasıklarda yerleşen testislerde bu durum daha sıktır.
• Kasık fıtığı gelişmesi: İnmemiş testisli çocuklarda kasık fıtığı görülebilir. Böyle durumlarda ameliyatla fıtık düzeltilir.
• Psikolojik problemler: Testisleri yerinde olmayan kişilerde ileri yaşlarda psikolojik problemler ortaya çıkabilir.
• Cinsel sorunlar: İleri yaşlarda eğer testosteron yapımında sorun varsa ereksiyon sorunu ve cinsel isteksizlik (libido azalması) görülebilir.

İnmemiş testis varsa ne zaman doktora gitmeli?

Aileler çocuklarını düzenli olarak muayene yaptırmalıdır. Normalde testislerin skrotumda olması gerekir, eğer değilse mutlaka bir hekime başvurulmalıdır. Özellikle küçük çocuklarda sıcak banyo sırasında skrotum gevşeyeceğinden testislerin yerinde olup olmadığı daha iyi anlaşılır. Normalde her iki skrotum simetriktir. İnmemiş testis tarafındaki skrotum karşı tarafa göre gelişmemiş ve küçük kalmıştır. Eğer skrotum gelişmesi iyi değilse bu durumda bu hastalıktan şüphelenilmelidir.

Ameliyat sonrası çocuk olur mu?

Zamanında ve uygun şekilde yapılan bir ameliyatla ilerde çocuk sahibi olma oranı yüksektir. Tek taraflı testisli hastalarda bu oran normal kişilere yakındır. İki taraflı testisi inmemiş olanlarda zamanında ameliyat yapılırsa çocuk olma oranı yaklaşık %65 oranındadır. Geç indirilen vakalarda testisler karın içindeki ısı yüksekliğinden olumsuz etkilenir ve sperm yapımı bozulur. Normalde skrotum içindeki ısı karın içine göre 3-5 derece daha düşüktür.

Ameliyat kanser riskini tamamen kaldırır mı?

Orşiopeksi ameliyatı testis kanseri riskini azaltır, ancak tamamen ortadan kaldırmaz. Bu bakımdan bu hastaların düzenli aralıklarla kontrol edilmesi gerekir. Karın içindeki bir testisin skrotuma indirilmesi kontrol için muayenede kolaylık sağlar.

İnmemiş testisli çocuklarda ergenliğe geçişte sorun olur mu?

İnmemiş testisli çocukların testislerinde testosteron yapımı etkilenmez. Bunlarda erkeklik hormonu (testosteron) normal olduğu için ergenliğe geçişte bir sorun olmaz. Penis gelişimi, saç sakal ve kas gelişimi normaldir. Normal erkek görüntüsü vardır.

Chriptorchidism kaç tipi vardır?

İnmemiş testis muayene bulgusuna göre iki tiptir.

• Muayenede ele gelebilen: Yapılam elle musyenede testisler kasıklarda ele gelir. Vakaların yaklaşık %70’i bu tiptir.
• Muayenede ele gelmeyen: Yapılan muayenede testisler ele gelmez. Kasıkların daha yukarısında, karın içinde yerleşmişlerdir. Ancak USG ve MR ile gösterilebilir.

İnmemiş testisin belirtileri nelerdir?

Bebeklerde testis normal yerinde değilse skrotum fazla gelişemez, tyani küçük kalır. Eğer iki taraflı testis inmemişse her iki skrotum gelişmemiştir. İnmemiş testiste en önemli belirti elle yapılan muayenede testisin bir veya her ikisinin yerinde olmamasıdır.

Tanı nasıl konur?

Chriptorchidism’in tanısını erken dönemde koymak ve zamanında tedavi planlamak ilerde olabilecek komplikasyonların önüne geçebilmek için çok önemlidir. Tanı (teşhis) için izlenecek adımlar şunlardır;

• Tıbbi sorgulama (anamnez): Tanı koymak için ilk adım aileden ayrıntılı bir bilgi almaktır. Annenin hamileliği döneminde kullandığı ilaçlar, sigara alışkanlığı, çevresel faktörler, erken doğum, düşük doğum ağırlığı gibi nedenler araştırılmalıdır.
• Muayene: Erkek bebeklerde mutlaka testislerin yerinde olup olmadığına bakılmalıdır. Muayenede bu durum kolayca anlaşılır. Testis eğer skrotuma inmemişse o taraf skrotum gelişimi zayıftır, diğer tarafa göre küçük kalmıştır.
• Ultrasonografi (USG): Muayenede testis yerinde değilse USG incelemesi yapılmalıdır. USG ile testis kasıkta veya karın içinde görülebilir.
• MR: Muayenede ve USG ile testis bulunamamışsa MR istenir. MR ile eğer testisler varsa karın içerisinde gösterebilmek mümkündür.
• Laparoskopi: Testisin yerinde bulunmadığı çocuklarda laparoskopi ile (ışıklı, kameralı sistem) karın içine girilerek testis araştırılır. Testis eğer çok küçük ve indirilemeyecek pozisyonda ilerde olabilecek komplikasyonların önüne geçmek için alınır. Eğer korunması gerekiyorsa skrotuma indirilir.
• Açık ameliyat: İnmemiş testisli çocuklarda tanı için bir diğer yöntem de açık ameliyattır. Açık ameliyatta testis bulunduğu yerden skrotuma indirilir.

Bu hastalığın genetik olarak en sık nedeni nedir?

İnmemiş testisin genetiği ile ilgili net bir bilgi yoktur. Birinci derece akrabalarında hastalık olanlarda görülme oranı daha fazladır. En sık görülen genetik bozukluk androjen reseptör geninde (AR gen) mutasyon olmasıdır.

İnmemiş testisli çocuklarda ilerde en sık hangi tip testis kanseri gelişir?

Testis kanseri en sık 35-45 yaş arasında görülür, 18 yaş altında son derece nadir görülür. Kriptorchidizm hastalarında ilerde testis kanseri gelişme riski yüksektir. Bu hastalarda en sık görülen testis kanseri seminomadır.

Kriptorşidizm ile sıklıkla birlikte olan diğer doğumsal bozukluklar nelerdir?

Kriptorşidizm ile birlikte bazı doğumsal anomaliler de seyrek te olsa görülebilir. Bunları şu şekilde sıralayabiliriz;

• Down sendromu
• Prader-Willi sendromu
• Noonan sendromu

İnmemiş hastalarda intersex olur mu?

İnmemiş testis ile birlikte eğer hastada hipospadias ta varsa bunlarda intersex (çift cinsiyet, cinsiyet belirsizliği) olma ihtimali yüksektir. Bu iki durum ne kadar ciddi ise interseks ihtimali de o oranda fazladır.

Chriptorchidism ameliyatı kaç yaşına kadar yapılmalıdır?

Bu rahatsızlık olan çocuklarda, testislerin yerine indirilmesi zamanı, yani ameliyat zamanı çok önemlidir. Bu çocuklarda ameliyat için en ideal yaş 6-12 ay arasıdır. Eğer ameliyat süresi geciktirilirse testis gelişimi tam olamaz ve ilerde ciddi sorunlar ortaya çıkar. Bunlardan en önemlisi testis kanseri gelişimi ve infertilite (kısırlık) sorunudur.

İnmemiş testis hangi hastalıklarla karışır?

Testislerin skrotumda olmaması her zaman chriptorchidism veya kriptorşidizm demek değildir. İnmemiş testisle çoğu zaman karışan iki hastalık vardır. Bu hastalıklar şunlardır;

• Ektopik testis: Testislerin normal iniş yolu dışında bir yerde olması durumudur. Kriptorşidizmde ise testisler böbreklerle skrotum arasındaki normal iniş yolu boyunca her hangi bir bölgede olabilirler
• Retraktil (utangaç) testis: Bu hastalarda testisler normalde skrotuma inmiştir. Ancak zaman zaman kasıklara doğru kaçar. Özellikle soğuk havalarda. Sıcak bir küvet içinde küvet içinde bakıldığında testislerin skrotuma indiği görülür. Elle yapılan muayenede testisler kasıklarda olabilir, elle çekilerek skrotuma iner ve tekrar kaçarlar. Retraktil testisin nedeni skrotum kasının refleksinden dolayıdır, anormal bir durum değildir. Yaş ilerledikçe testisler normal yerinde kalır ve kasıklara kadar kaçmaz.

İnmemiş testis kendiliğinden iner mi?

Her durumda ilk aylarda ameliyat gerekmez. Bu çocuklarda testislerin yaklaşık%80’i doğumdan sonraki ilk üç ay içinde iner. Eğer inmiyorsa daha fazla beklemeden ameliyat (orşiopeksi) yapılmalıdır.

Ameliyat kaç saat sürer, nasıl bir anestezi uygulanır?

Ameliyat genel anestezi altında yapılır. Ameliyat süresi ameliyatın şekline ve testisin yerleşimine göre, tek veya iki taraflı olmasına göre değişir. Ortalama 1 saat kadar sürer.

İnmemiş testisin tedavisi/ameliyatı?

İnmemiş testisli çocuklarda en etkili tedavi ameliyattır. Testisin normal yerine indirilmesi için yapılan ameliyata “orşiopeksi ameliyatı” (orchioyorsa daha fazla beklemeden pexy)  denir. Ameliyatla testis normal olması gereken yere, yani skrotuma indirilir. Ameliyatla testis her zaman normal yerine indirilemeyebilir. Bunun nedeni testisin ya çok yukarılarda, yani karın içinde olması ya da spermatik kordonun kısa olmasıdır. Bazen iki seans şeklinde ameliyat yapılabilir. Eğer birlikte fıtık ta varsa ayni seansta fıtık ameliyatın da yapılır.

Orşiopeksi ameliyatı iki şekilde yapılır;

• Laparoskopik orşiopeksi ameliyatı
• Açık ameliyat ile yapılan orşiopeksi

Chriptorchidism ve hormon tedavisi

Bazı çocuklara tedavi amacıyla hormon tedavisi uygulanabilir. Bu amaçla human chorionic gonadotropin (HCG) hormonu verilir. Bu hormon sayesinde bazı vakalarda testisler normal yerine iner. Ama genelde hormon tedavisi pek fazla tercih edilmez. Çünkü başarı oranı düşüktür.

Biz hastalarımıza zaman kaybetmemek için ve başarı oranı da düşük olduğundan hormon tedavisini önermiyoruz. İnmemiş testis hastalarımıza ilk seçeneğimiz ameliyattır. Bu şekilde başarı oranlarımız oldukça yüksektir.

Orşiopeksi ameliyatı sonrası takip

Orşiopeksi başarı oranı yüksek olan bir ameliyattır. Ameliyat sonrası çocuklar düzenli kontrollere çağrılır. Kontrollerde hastalar şu şekilde değerlendirilir;

• Testislerin muayenesi
• Testislerin USG ile kontrol edilmesi
• Hormon seviyelerinin kontrol edilmesi

Orşiopeksi ameliyatının başarı oranı ne kadardır?

Orşiopeksi ameliyatında başarı oranı yüksektir. %95 civarında başarılıdır, komplikasyonları son derece düşüktür, %1 civarında.

Özet olarak; inmemiş testis ürogenital sistemin sık görülen bir doğumsal gelişme kusurudur. En etkili tedavi ameliyattır. Ameliyatın başarısı oldukça yüksektir. Ameliyat 6-12 ay içinde yapılmalıdır. Tedavi edilmezse ilerde testis kanseri ve infertilite (kısırlık) gibi ciddi sorunlara neden olur.

Prof. Dr. Emin ÖZBEK

Üroloji Uzmanı

İstanbul/ TÜRKİYE