Mesane kanseri (mesane tümörü), mesanenin iç yüzeyini kaplayan değişici epitel hücrelerinden gelişen bir kanser türüdür. Üriner sistem kanserleri içinde sık prostat kanserinden sonra ikinci sıklıkla görülen bir kanser türüdür. Erkeklerde daha sık olarak görülmektedir. Sigara ve kimyasallar hastalığın ortaya çıkmasında önemlidir. İdrarda kanama nedeniyle erken dönemde teşhisi mümkündür. Tedavisi hastalığın evresine göre değişmektedir. Bu makalemde kendi tecrübelerim ve literatür eşliğinde mesane kanseri ile ilgili genel bilgiler vereceğim.

Mesane kanseri nedir?

Mesane, böbreklerden süzülen idrarın idrar yapma isteği gelene kadar depolandığı bir organdır. Mesane kanseri de bu organın is kısmını döşeyen ve “ürotelyum” (ürotelyal hücreler, transizyonel hücreli, değişici epitel hücreli) denen tabakadaki hücrelerden kaynaklanan bir kötü huylu hastalıktır. Ürotelyal hücreler çoğunlukla mesanede bulunmasına rağmen böbreklerin iç kısmındaki kaliks denen yapıları, üreterleri ve üretranın iç tabakasını da kaplar.

Mesane kanserinin tipleri (çeşitleri) nelerdir?

Mesane tümörü çoğunlukla mesane iç kısmını döşeyen transizyonel hücreli epitelden gelişir. Bunun yanında diğer hücrelerden de kaynaklanabilir. Mesane kanseri patolojik olarak aşağıdaki hücrelerden kaynaklanır:

• Üroteliyal kanser: Üroteliyal karsinom, önceleri transiszyonel hücreli kanser (TCC) olarak bilinirdi. Bu kanser mesanenin iç kısmını döşeyen hücrelerden kaynaklanır. Bu hücreler üreter, mesane ve üretranın iç kısmını da döşerler. Üroteliyal kanserler mesanenin en sık görülen kanseridir.
• Skuamöz hücreli kanser: Bu kanser tipi mesanenin kronik irritasyonu sonucu gelişir. Mesane taşları ve uzun süreli sonda kullanımı mesanede en sık irritasyon nedenleridir. Mısır’da Şistozoma parazitinin enfeksiyonu sonucu bu kanser şekli sık görülür.
• Adenokanser: Mesanede mukus salgılayan hücrelerden gelişir. Son derece seyrek görülen mesane kanseridir. Adenokanserler kemoterapi ve ilaç tedavisine dirençli kanserlerdir. En etkili tedavi ameliyattır. Mesane kanserleri içinde %1 gibi düşük oranda görülür.
• Diğerleri: Sarkom ve küçük hücreli mesane kanserleri daha seyrek görülür.

Mesane kanserinin evrelemesi (stage)

Mesane kanseri teşhisi koyulduktan sonra hastalığın yayılma derecesi, yani metastaz araştırılır. Bu çok önemlidir, çünkü hastalığın evresine (stage) göre tedavi planlanır. Mesane kanserini yaygın olarak kullanılan TNM evrelemesine göre yapıyoruz. Burada T primer tümörü, N lenf nodu tutulumunu, M ise metastaz durumunu gösterir. Mesane tümöründe evrelemeyi şu şekilde yaparız:

Evre 0: Bu evrede lenf bezlerinde veya uzak organlarda metastaz yoktur. Evre 0 iki gruba ayrılır:

• Evre 0a: Mesanede bir veya daha fazla papiller tipte kanser olabilir. Kanser yüzeyel epitel tabakasında sınırlıdır, derine invazyon yapmamıştır.
• Evre 0is: Mesane içine doğru papiller tipte büyüme değil, yüzeyel hücreleri yatay büyüyen kanser hücreleri vardır. Buna “karsinoma in situ” denir. Bu kanserlerin seyri daha agresiftir.

Evre 1: Burada kanser yüzeyel epitel tabakasının bir alt kısmındaki tabakaya (subepitelyal tabaka) geçmiştir. Kas tabakasında tutulum yoktur. Bu evrede lenf bezleri ve ve uzak organ metastazı yoktur.

Evre 2: Bu aşamada kanser mesane kası (detrüsör kas) tabakasına kadar ilerlemiştir. Kanser lenf bezlerine ya da diğer organlara sıçramamıştır.

Evre 3: Bu evre kendi içinde iki gruba ayrılır;

• Evre 3A: Kanser, mesane kasının derinindeki yağlı tabakaya veya çevre organları (erkeklerde prostat, kadınlarda vajina) tutmuştur. Mesanenin bölgesel lenf bezlerinde en fazla 1 adet metastaz vardır. Uzak organ ya da lenf bezi metastazı yoktur.
• Evre 3B: Tümör pelvik veya üst pelvik lenf bezlerine çok sayıda metastaz yapmıştır. Uzak organ veya common iliak damarlar üstündeki seviyelerde lenf bezlerinde tutulum yoktur.

Evre 4: Evre 4A: Bu aşamada mesane kanseri iliak damarların üstündeki uzak lenf bezlerine de yayılmıştır, ancak organlara tutulum yoktur.

• Evre 4B: Mesane tümörü kemik, akciğer, karaciğer gibi başka organlara da metastaz yapmıştır.

Mesane kanserinin gradeleme sistemi (patoloji)

Mesane kanserinde patoloji çok önemlidir. Ameliyatta alınan tüm parçalar patolojik incelemeden geçer ve bu sonuca göre tedavi planlaması yapılır. Patolojik olarak mikroskop altında yapılan incelemeye göre mesane kanseri 2 grade (derece) ayrılır:

• Düşük dereceli mesane kanseri: Düşük dereceli kanser hücreleri normal hücrelere benzer görüntüye sahiptirler. Bunlarda mesane kası içine ve vücudun diğer organlarına yayılım son derece seyrek görülür.

• Yüksek gradeli mesane kanseri: Burada kanser hücreleri normal hücrelerden çok farklıdırlar, normal hücre görüntüsü kaybolmuştur, buna “kötü diferansiye”  kanser de denir. Bunlar düşük dereceli kanserlere göre mesane kasına ve uzak organlara daha hızlı yayılım gösterirler.

Mesane kanserinin nedenleri ve risk faktörleri nelerdir?

Mesane kanserinin nedenleri çok değişiktir. Genetik faktörlerden çevresel faktörlere kadar bir çok etken kanser oluşumunda rol oynar. Mesane kanseri gelişiminde rol alan etkenler ve risk faktörleri şunlardır:

• Üroteliyal hücrelerdeki DNA mutasyonu: Çeşitli nedenlerle mutasyona (normal dışı değişiklik) uğrayan hücreler hızlı şekilde çoğalır ve zamanla mesanenin dışına çıkarak metastaz yapar (yayılır).

• Sigara içme: Sigara veya puro içenlerde, bunların içildiği kapalı ortamlarda bulunanlarda mesane kanseri sık görülür. Sigarada bulunan çok sayıda kanserojen maddeler idrar yoluyla atılırken mesanedeki hücrelere zarar verir ve zamanla kanser gelişir. Uzun süre sigara içen bir kişide ağrısız idrar kanaması olduğunda mesane kanserini düşünmek gerekir.

• Yaş: Mesane kanseri en sık 55 yaşından sonra görülür. Daha erken dönemlerde de olabilir. Sigara, genetik ve çevresel faktörler daha erken yaşlarda hastalığın oluşmasına zemin hazırlar.

• Erkeklerde daha sık görülür: Mesane kanseri erkeklerde kadınlara oranla daha sık görülür. Sigara içmenin erkeklerde daha sık olması bunda etkili olabilir.

• Bazı kimyasallara maruz kalma: Böbrekler idrar yoluyla vücuttan zararlı maddelerin süzülerek idrarla atılmasını sağlayan önemli organlardır. Kimyasallardan “arsenik” çok önemlidir. Tekstil, kauçuk, deri, ayakkabı sanayi ve matbaa endüstrisinde çalışanlarda mesane kanseri sık görülür.

• Bazı kemoterapi ilaçları: Siklofosfamid denen kemoterapi ilacı bazı kanserlerin tedavisinde kullanılır. Bunun karaciğerdeki yıkım ürünü (acrolein) idrarla atılırken mesanedeki hücrelere zarar verir ve kanser gelişmesine neden olur.

• Radyasyon: Mesane çevresindeki organlardan (kalın barsak, kadınlarda yumurtalık, rahim kanseri gibi) kanser nedeniyle ışın tedavisi alanlarda daha sonraları mesane kanseri gelişebilir.

• Kronik mesane inflamasyonları: Kronik, sık sık tekrarlayan enfeksiyonlar (sistit), uzun süre kateter kullanımı (felçli hastalar) durumlarında mesane kanseri riski artar.

• Şistozoma enfeksiyonu: Şistozoma denen bir parazitle olan mesane enfeksiyonu sonunda mesane kanseri gelişebilir. Bu hastalık en çok Mısır’da görülür.

• Ailede mesane kanseri olması: Birinci derece akrabalarında mesane kanseri olanlarda mesane kanseri olma riski daha yüksektir.

• Lynch sendromu (herediter nonpolipozis kolorektal kanser) (HNPCC): Bu sendromda üriner sistem, kolon (kalın barsak), rahim, yumurtalık gibi organlarda kanser görülebilir.

• Şeker hastalığı: Şeker hastalarında tüm kanser çeşitleri sık görülür. Mesane kanseri de bunlardan birisi.

• Obezite: Şişmanlık kanser için bir risk faktörüdür. Hastaların düzenli bir şekilde spor ve diyet yaparak ideal kilolarına gelmeleri kansere karşı çok önemlidir.

Mesane kanserinden korunmak için nelere dikkat edilmeli?

Kanserden korunma çok önemlidir. Bu konuda insanların bilinçlendirilmesi gerekir. Mesane kanserinden korunmak için kansere neden olabilecek nedenlerden uzak durmak en etkili bir korunma yöntemidir. Bunları şu şekilde sıralayabiliriz:

• Sigarayı bırakmak: Sigara mesane kanserinde çok önemli bir nedendir. Bu nedenle sigara içenlerin mutlaka sigarayı bırakması gerekir. Ayrıca sigara içmese de sigara içilen kapalı ortamlarda bulunlar da (pasif sigara içicisi) ciddi risk altında olduklarından bunların da bu ortamlara girmemeleri mesane kanserinden korunmada çok önemlidir.
• Çevresel kimyasallara dikkat edilmeli: Mesane kanserine neden olabilecek önemli çevresel faktörlere karşı önlemler alınmalı ve bu ortamlardan uzak durulmalıdır.

• Sebze ve meyve ağırlıklı beslenme: Hayvansal ürünler yerine ağırlıklı olarak taze meyve- sebze ve antioksidan vitaminlerle beslenmek çok önemlidir. Batı tarzı, hayvansal ürünlerden zengin gıdalarla beslenmeden kaçınmak gerekir. Akdeniz diyeti mesane kanserine karşı koruyucudur.

• Tarama ve erken tanı: Ailede kanser olanların belli aralıklarla kontrolden geçmesi hastalığın erken yakalanmasında önemlidir. Bu şekilde daha agressif cerrahi girişimlere gerek kalmaz.

• Kilo kontrolü: Obez hastaların düzenli bir beslenme ve spor programı ilşe ideal kilolarına gelmeleri kanserin ortaya çıkmasında önleyici bir rol oynar. Obez hastalarımıza özellikle ailede kanser varsa mutlaka kilo vermelerini öneriyoruz.

• Düzenli spor yapma: Hareketsiz yaşam kanser dahil bir çok hastalığa neden olmaktadır. Düzenli ve hareketli bir yaşam kansere karşı koruyucudur. Hastalarımıza sedanter bir yaşam yerine daha hareketli bir yaşam tarzı öneriyoruz.

Mesane kanserinin belirtileri (semptomları) nelerdir?

Mesane kanseri erken dönemlerde kanlı idrar yapma ile belirti verir. Bazen de hastalık mesane dışına çıkmışsa, yani metastaz varsa buna bağlı belirtiler olabilir. Mesane  kanserinin en sık görülen belirtileri veya hastaların doktora başvurma nedenleri şunlardır:

• Hematüri: Hematüri, idrardan kan gelmesi demektir. Hematürinin 2 şekli vardır: Mikroskopik, yani gözle görülemeyen, ancak mikroskopta görülebilen kanamadır. İkincisi makroskopik hematüri. Burada hastalar idrar yaparken gözle görülür bir kanama nedeniyle doktora giderler. Mesane kanserinde olan kanama genellikle ağrısız, pıhtılı bir kanamadır, zaman zaman kesilir ve tekrar başlar.

• Sık idrara çıkma: Mesane kanseri nedeniyle mesanenin kapasitesi azalacağından hastalar sık sık idrar çıkarlar.

• İdrar yaparken yanma: Mesane kanserinde ağrısız kanama olur, ancak eğer hastalarda enfeksiyon da varsa idrar yaparken ağrı olabilir veya kan pıhtılarının idrar kanalını tıkaması sonucu ağrı olabilir.

• Sırt ağrısı: Sırt ağrısı hastalığın ileri evrelerinde, kanserin mesaneye açılan idrar kanallarını tutması sonucu böbreklerde şişme sonucu görülebilir. Veya kanserin kemiklere yayılması ya da sinir köklerine basısı sonucu olabilir.

• Kanlı balgam, öksürük: Mesane kanseri akciğerleri tutmuşsa öksürük ve kanlı balgam görülür.

• Kemik ağrısı: Kanserin kemiklere yayılması sonucu kemiklerde ağrı olur.

Mesane kanserinin tanısı

Mesane kanseri tanısı (teşhis) koyabilmek için hastaların muayenesi, anamnez (tıbbi sorgulama), laboratuvar testleri ve radyolojik tanı yöntemleri kullanılır. Mesane kanserini önceden teşhis etmede veya ameliyat sonrası takiplerde kullanılan tümör markırı yoktur.

• Hastanın sorgulanması: Hastalara birinci derece akrabalarında kanser olup olmadığı sorulur. Ayrıca sigara içme, kimyasallara maruz kalma, mesleki  ve çevresel faktörler araştırılır.
• Semptomlar: Mesane kanseri düşünülen hastalara bu hastalıklarla ilgili semptomlar sorulur. Semptomların başlangıcı, derecesi araştırılır. Bunlardan en önemlisi ağrısız makroskopik hematüridir 8idrardan gözle görülür kırmızı kan gelmesi).
• Sistoskopi: Sistoskopi denen yöntemle mesaneye kamera ile girilip bakılır. Sistoskopi sırasında mesanedeki kanserin yeri, sayısı, büyüklüğü, üreter orifislerini tutup tutmadığı değerlendirilir. Kısa süreli anestezi verilir.  Sistoskopi 15 dakikalık bir işlemdir. Hasta ayni gün taburcu edilir.
• Biyopsi: Sistoskopi sırasında rezektoskop denen bir aletle ayni zamanda kapalı olarak mesanedeki tümör rezeke edilir (kesilerek alınır). Alınan parça patolojiye gönderilerek hastalığın ayrıntılı tedavi planlaması yapılır.
• İdrar mikroskopisi: Mesane kanseri olan hastalarda mikroskoopik incelemede hematüri görülebilir.
• İdrar sitolojisi: Mesaneden alınan idrar örneğinde mikroskop altınta kanser hücresi bakılmasıdır. Bu yöntemle kanser yakalayabilmek için tecrübeli bir patolog olması gerekir. Sitoloji ayni zamanda kanser hastalarının takiibinde de kullanılır.
• CT ürogram: Kontrast maddeler verilerek üriner sistem ve mesanedeki kanser değerlendirilir.
• Ultrasonografi: Mesanedeki kanser, böbreklerin durumu (hidronefroz, şişme) değerlendirilir.
• MRI: Hastalığın çevre dokulara ve lenf bezlerine yayılmasını gösterir.
• PET-CT: Bu yöntemle kemiklere ve vücudun diğer bölgelerine hastalığın metastaz yaptığını gösterebilmek mümkündür.
• Retrograt piyelografi: Sistoskopi altında mesane orifisinden kateterle kontrast maddeler verilerek üreterler, renal pelvis ve kaliksler görüntülenir.
• İVP: Damardan ilaç verilerek böbreklerin durumu değerlendirilir, kaliksler, üreter ve renal pelvis ve mesane görüntülenir.

Mesane kanserinin tedavisi

Mesane kanseri tedavisinde kanserin tipi, grade, stage (evre), hastanın genel sağlık durum göz önünde bulundurulmalıdır. Mesane tümörü hastalarında tedavi seçenekleri şunlardır:

• Cerrahi (ameliyat)
• Mesane içine ilaç verilmesi
• Sistemik kemoterapi
• Radyoterapi
• İmmünoterapi
• Hedefe yönelik tedavi

Mesane kanseri ameliyatı: Mesane kanseri olan hastalarda ilk önce yapılması gereken ve altın standart tanı ve ayni zamanda tedavi yöntemi kapalı yöntemle yapılan TUR ameliyatıdır. TUR sonunda alınan parçaların patolojik olarak incelenmesi sonunda daha değişik ameliyat yöntemleri uygulanabilir. Mesane kanserinde yapılan başlıca ameliyatlar şunlardır:

• Transüretral mesane tümörü rezeksiyonu (TUR-M): Endoskopik olarak mesaneye girip kanserin alınması ameliyatıdır, burada vücutta her hangi bir yerde kesi yoktur. TUR ameliyatı sırasında kanser dokusu kas tabakasını da içerecek şekilde derince alınır. Kas tabakası önemlidir, çünkü alınan kanser dokularının incelenmesinde mesane kası varsa tüm mesanenin alınması gerekir, eğer kas tabakası yoksa yeterli TUR yapılmamış demektir. Eğer TUR ile kanserin tamamı alınmış ve kas dokusunda da kanser görülmemişse mesanenin alınmasına gerek yok ve mesane içine ilaçlar verilerek kanserin nüks etmesi (tekrarlaması) engellenir.

• Sistektomi: Sistektomi 2 şekilde yapılır: Radikal sistektomi ve parsiyel sistektomi olmak üzere. Sistektomi ameliyatı açık, laparoskopik ve robotik olarak yapılabilmektedir.

Radikal sistektomi: Radikal sistektomi tüm mesanenin ve lenf bezlerinin çıkartılmasıdır. Erkeklerde bunlara ilaveten prostat, veziküla seminalisler, meni kanallarının bir kısmı da çıkartılır. Kadınlarda rahim (uterus), yumurtalıklar (overler), tubalar (tüpler) ve vajenin üst bir kısmı çıkartılır.

Parsiyel sistektomi: Mesanenin tamamı değil, sadece kanserli kısım çevresindeki bir miktar sağlam doku ile çepe çevre alınır.

• Neobladder (yapay mesane, ortotopik mesane, ileal neobladder, barsaktan mesane) ameliyatı:

Mesanenin alınmasından sonra ince barsaklardan yaklaşık 50 cm bir parça alınarak mesane yapılır ve çıkarılan mesanenin yerine konur. Üreterler yapay mesaneye bağlanarak idrarın burada toplanması sağlanır, yapay mesanenin alt kısmı da üretra ile birleşritilerek idrarın dışarı atılması sağlanır. Bu ameliyatta hasta karnında idrar torbası taşımaz, normal insan gibi yaşantısını devam ettirir.

• İleal loop veya ileal conduit: Bu ameliyatta radikal sistektomi yapıldıktan sonra ince barsaktan 15-20 cm lik bir parça alınarak bir ucuna üreterler (böbrekten mesaneye idrar getiren kanallar) bağlanır, diğer ucu da karın duvarına bağlanır. Bu ameliyatta hastalar barsağın karna bağlanan kısmına bir idrar torbası takarak yaşarlar, torba dolduğunda boşaltılır. Normal idrar kanalından (penisten) hiç idrar gelmez, hastalar yaşamlarını torba ile devam ettirirler.

• Kontinan üriner rezervuar: Burada mesane çıkartıldıktan sonra barsaklardan alınan 40-50 santimlik bir parça, kese şekline getirilerek normal mesanenin yerine konur, bir ucu karın dış kısmına bağlanır, buraya bir kapak mekanizması yapılarak idrarın sürekli akması engellenir, hasta belli sürelerde bu dışa açılan delikten kateterle idrarını boşaltır.

Kemoterapi: Kemoterapi, kanser hücrelerini öldürmek için ilaç verilmesi işlemidir. Mesane kanserinde kemoterapi 2 şekilde verilir:

• Sistemik kemoterapi (iv, intravenöz kemoterapi): Kanser hücrelerini öldürmek için ameliyat öncesi verilebilir, buna neoadjuvan kemoterapi denir. Eğer mesane alındıktan sonra vücutta kalan kanser hücrelerini yok etmek amacıyla veriliyorsa buna da adjuvan kemoterapi denir. Bu kemoterapi protokolleri genellikle 3-4 kür şeklinde verilir, birlikte radyoterapi (ışın tedavisi) de eklenebilir. Kemoterapi rejimlerinde genellikle birden fazla ilaç kullanılır.
• Mesane içine ilaç verilmesi (intravezikal veya intrakaviter kemoterapi): Eğer mesane kanseri TUR ameliyatı ile alındıktan sonra mesane kasında kanser hücresi yoksa böyle durumlarda kanserin tekrarlamasını engellemek için mesane içine ameliyattan 10-15 gün sonra ilaç verilir. Bu şekilde kanserin tekrarlaması engellenir. İlaç verilmeden sadece TUR yapıldığı taktirde bu vakaların yaklaşık % 70-80’i tekrarlar. Bu nedenle nüksleri önlemek için bazı hastalarda mutlaka intravezikal kemoterapi uygulanmalıdır. Bu tedavi uzun süreli bir tedavidir.

Radyoterapi: Radyoterapi, radyasyon ışınları ile kanser hücrelerinin öldürülmesini amaçlayan bir tedavi yöntemidir. Bazı durumlarda radyoterapi kemoterapi ile birlikte verilir. Radyoterapi radyasyon onkolojisi bölümü tarafından uygulanır. Hastalığın durumuna göre gerekli ışın miktarı ve süresi ayarlanır.

İmmünoterapi: İmmünoterapi, vücudun immün sistemini (bağışıklık sistemini) uyararak kanserle savaşmasını ve kanser hücrelerini öldürmesini amaçlar. İmmünoterapi 2 şekilde uygulanır:

• Direk mesane içine verilir (intravezikal tedavi); TUR ameliyatından sonra mesane kasına kadar uzanmayan kanserlerde mesane içine uygulanır. Bu amaçla en sık BCG verilir. BCG mesane içinde lokal immün sistem hücrelerini aktifleştirerek kanserli hücrelerin öldürülmesini veya yok edilmesini sağlar.
• Damar yoluyla (intravenöz) verilir:  İlerlemiş kanser vakalarında damar yoluyla verilen kemoterapötik ilaçlar, bağışıklık sistemini uyararak kanser hücrelerini yok eder.

Mesane kanserinde hedefe yönelik tedavi: Bu tedavide kullanılan ilaçlar, kanser hücreleri içindeki belli mekanizmaları etkileyerek etkili olurlar. Diğer tedavi seçenekleri etkili olmadığı durumlarda ilerlemiş kanser hastalarında kanser hücrelerini ortadan kaldırmak amacıyla kullanılırlar.

Mesane kanseri hastalarının kontrolü

Mesane kanseri çok etkili bir şekilde tedavi edilse dahi sonraki dönemlerde nüks edebilir, bu nedenle bu hastalar hayat boyu çok düzenli kontrol edilmelidirler. Kontrollerde en iyi yöntem sistoskopidir. Sistoskopi ile hastalar hastalığın derecesine göre 3-6 ayda bir kontrol edilmelidirler. Daha sonraki dönemlerde bu kontrol süreleri uzayabilir. Eğer kanser yüksek dereceli ise kontroller daha sık yapılmalıdır. Genel olarak TUR ameliyat sonrası hastalarımızı ilk 1 yıl 3 ayda, ikinci yıl 6 ayda, 3. yıl sonrasında 5 yıla kadar yılda bir sistoskopi ile kontrol ediyoruz. Diğer tedavi yöntemlerine uygun kontrol protokolleri de uygulanmalı ve gerekli tedaviler planlanmalıdır.

Özet olarak: Mesane kanseri, idrar kesesinin kötü huylu bir hastalığıdır. Erkeklerde sık görülür. Sigara en önemli etkendir. Ağrısız kanlı idrar yapma hastalığın en önemli belirtisidir. Hastalığın evresine göre uygun tedavi yapılır. Biz mesane kanseri olan hastalara TUR-T ameliyatını ve radikal sistektomi ve yapay mesane ameliyatını uzun süredir başarı ile yapmaktayız. Bu hastaların düzenli takibi ve bakımı çok önemlidir.

Prof. Dr. Emin ÖZBEK

Üroloji Uzmanı

İstanbul- TÜRKİYE