Prostat Kanseri Ameliyatı: Radikal Prostatektomi

Prostat kanseri, prostatın ileri yaşlarda görülen kötü huylu bir hastalığıdır. Ürolojik kanserler arasında erkeklerde en sık görülen bir kanserdir. Ailesel bir hastalıktır. Batı toplumlarında daha sık görülür. Ülkemizde de ileri yaş erkeklerde görülme sıklığı artmıştır. Erken dönemlerde teşhis edildiğinde ameliyat ile çok yüksek oranda tedavisi mümkün olan bir hastalıktır.

Prostat kanseri tanısı nasıl konur?

Prostat kanseri, erken evrede çok özel belirtiler vermez. Hastaların ayrıntılı sorgulanması, muayene, laboratuvar testleri ve radyolojik incelemelerle kanser teşhisi koymak oldukça kolaydır.

• Prostat muayenesi: Prostat muayenesi rektal yolla yapılır. Normalde prostat elastik kıvamda ve simetriktir. Kanser varsa ağrılı ve sert bir prostat ele gelir, prostat asimetrik olarak büyümüştür.
• Prostat spesifik antijen (PSA) testi: Prostat kanserinin tanısında PSA testi çok önemlidir. PSA ayni zamanda hastaların ameliyat sonrası takibinde de kullanılır. PSA’nın değeri yaşa ve prostat büyüklüğüne, prostat infeksiyonu varlığına göre değişir. Genel olarak 4ng/ml altında olmalıdır. Bunun üzerindeki değerler araştırılmalıdır.
• Multiparametrik prostat MR (MPMR): PSA ve muayene sonucuna göre kanser düşünülen hastalarda MPMR çekilmelidir. Bu şekilde kanser veya enfeksiyon ayrımı yapılabilir. MPMR sonucuna göre hastalardan biyopsi alınmalıdır.
• Prostat biyopsisi: MPMR’da kanser şüphesi olan hastalardan mutlaka biyopsi alınmalıdır. Biyopsi kanser şüphesi olan odaktan alınmalıdır. Bu işlem füzyon biyopsi yöntemi ile mümkündür. Füzyon biyopsi ile direk şüpheli alandan biyopsi alınarak tanı konur.

Prostat kanserinin evreleri

Kanser evrelemesi, kanserin yayılım derecesini, komşu ve uzak organlara yayılımını gösterir. Evreleme kanser tedavisininplanlanmasında çok önemlidir. Prostat kanseri evrelemesini şu şekilde özetleyebiliriz:

• Evre-1: Kanser sadece prostat içerisindedir. Bazen rektal muayenede hissedilemeyecek kadar küçük olabilir. Gleason skoru 6 veya daha düşüktür. PSA düzeyi 10 ng/ml’nin altındadır.
• Evre-2: Kanser, prostat içerisindedir. Ancak tümörün yapısı daha kötü huyludur. Parmakla muayenede belirgin olarak hissedilebilir ya da tümör derecesi yüksek olabilir.
• Evre-3: Kanser prostat dışına taşmıştır. Genellikle seminal veziküllere yayılmıştır. Buna karşın kemik ve lenf bezlerine yayılmamıştır.
• Evre-4: Kanser mesane, rektum ya da çevredeki dokulara (seminal keseler dışında) yayılım vardır. Bunlara ilaveten komşu lenf bezlerine ve kemiklere de yayılma olabilir.

Prostat kanserinde aktif takip nedir, kimlere yapılır?

Prostat kanseri yavaş ilerleyen bir kanser türüdür. Genel sağlık durumu iyi ve 10 yıllık yaşam beklenen hastalara radikal prostatektomi ameliyatı yapılır. Bazı hastalarda ameliyat yapmadan takip etmek gerekebilir. Bu durumdaki hastaların düzenli aralıklarla Üroloğa kontrole gelmeleri gerekir. Eğer muayenelerde PSA seviyesinde artış varsa, kitle tetkiklerde büyümeye devam ediyorsa mutlaka ameliyat gerekir. Buna aktif takip denir. Aktif takibe gelemeyecek hastalara radikal prostatektomi ameliyatı yapılmalıdır.

Prostat kanseri olup aktif takibe aday hastalar şunlardır:

• PSA seviyesi: 10 ng/ml altında ise
• Gleason derecesi (grade): Gleason derecesi 6’nın altında ise
• Kanser tek bir odakta ve prostata sınırlı, çok küçükse

Radikal prostatektomi nedir ve kimlere yapılır?

Radikal prostatektomi prostat kanserinin metastaz yapmadığı, yani prostat zarının dışına çıkmadığı hastalarda yapılır. Radikal prostat ameliyatı sırasında bütün prostat bezi, seminal veziküller, meni kanallarının bir kısmı ve prostatın lenf bezleri alınır.

Radikal prostatektomi ameliyatı için en uygun hasta grubu Evre 1 ve Evre 2 hastalardır. Bunun yanında ameliyat olacak hastaların en az 10 yıllık yaşam süresi olacak şekilde genel sağlık durumlarının uygun olması gerekir.

Radikal prostatektomiye alternatif tedaviler nelerdir?

Metastaz yapmamış ve organa sınırlı prostat kanseri olan hastalarda günümüzde altın standart, yani en iyi tedavi radikal prostatektomi ameliyatıdır. Bazen hastalar sağlık durumları nedeniyle bu ameliyatı kaldıramazlar veya istemezler. Bu durumda hastalara alternatif tedaviler önermek gerekir. Prostat kanseri ameliyatına alternatif yöntem radyoterapidir. Uygun hastalarda ve tecrübeli merkezlerde radyoterapi ile olumlu sonuçlar alabilmek mümkündür. Ayrıca fokal tedavi denen ve direk kanseri yok etmeye yönelik alternatif tedaviler de ameliyatı istemeyen veya ameliyatı kaldıramayacak hastalara uygulanmabilmektedir.

Prostat kanseri ameliyat yöntemleri nelerdir?

Prostat kanseri önceleri açık cerrahi ile yapılan bir ameliyat idi. Günümüzde de açık ameliyat hala yapılmakta ve başarı oranları oldukça yüksektir. Ancak son yıllarda teknolojinin de ilerlemesiyle prostat kanserinde de gelişmeler olmuştur. Cerrahi olarak yapılan işlem tüm yöntemlerde aynidir. Prostat kanseri ameliyat yöntemleri şunlardır:

• Açık cerrahi yöntem (açık radikal prostatektomi)
• Laparoskopik cerrahi yöntemi (laparoskopik radikal prostatektomi)
• Robotik cerrahi yöntem (robotik radikal prostatektomi)

Prostat kanseri ameliyatının komplikasyonları nelerdir?

Radikal prostatektomi ameliyatının komplikasyonları erken ve geç komplikasyonlar olmak üzere başlıca iki grupta incelenir:

Erken komlikasyonlar:

• Kanama: Ameliyat sırasında veya ameliyat sonrası erken dönemde olabilir. Genellikle ameliyatlarda fazla bir kanama olmamakyadır.
• Komşu organ yaralanmaları: Prostat ameliyatı sırasında mesane, kalın barsak ve koşşu damarlarda yaralanmalar nadir de olsa görülebilir.
• Lenfosel: Ameliyatla alınan lenf bezlerinin bulubduğu kısımlarda lenf sıvısı toplanmasıdır.
• Ameliyat sorası erken dönemde yara enfeksiyonu görülebilir.
• Yara iyileşmesinde sorunlar olabşlir.

Geç komplikasyonlar:

• Mesane boynu darlığı
• İdrar kaçırma
• İktidarsızlık (erektil disfonksiyon)
• Üretra darlığı

Robotik ve laparoskopik cerrahinin avantajları nelerdir?

Açık cerrahi yöntemle yapılan radikal prostatektomi ameliyatına göre laparoskopik ve robotik cerrahinin bazı avantajları vardır. Bunları şu şekilde sıralayabiliriz:

• Kanama daha az olur
• Hastanede yatış süresi daha azdır
• İdrar kaçırma oranı daha azdır
• Erektil disfonksiyon (iktidarsızlık) gelişimi daha düşüktür
• Hastalar günlük işlerine daha erken dönerler
• Ameliyat sonrası ağrı daha azdır
• Yara izi daha küçüktür

Sinir koruyucu ve mesane boynu koruyucu radikal prostatektomi ne demektir?

Prostat, mesanenin hemen altında bulunan bir organdır. Prostatın arka ve yan taraflarından penise giden damar ve sinirler geçer. Prostat kanseri ameliyatlarında penisin damar ve sinirlerinin korunması çok önemlidir. Eğer sinir korunmaz ve ameliyat sırasında hasar gelişirse erektil disfonksiyon (ED, iktidarsızlık, sertleşme sorunu) ortaya çıkar. Ameliyat sırasında her iki taraftaki siniirin de korunması gerekir. Bu ameliyata “sinir koruyucu radikal prostatektomi ameliyatı” denir. Açık, robotik ve laparoskopik ameliyatların hepsinde de sinirlerin korunmasına özen gösterilmelidir. Özellikle hastalar genç ve ereksiyonları normalse bu kişilere daha da özen gösterilerek sinirler korunmalıdır.

Radikal prostatektomi ameliyatı sırasında dikkat edilmesi gereken önemli bir husus ta mesane boynunun korunmaısıdır. Mesane boynu korunması hem ameliyat sonrası idrar kaçırmayı önlemede hem de mesane boynu darlığı gelişmesini önlemede çok önemlidir. Biz ameliyatlarımız sırasında bu duruma özen gösteriyoruz.

Metastatik prostat  kanserinde radikal prostratektomi yapılır mı?

Metastatik, yani prostat zarını geçerek vücuda yayılmış prostat kanserlerinde radikal prostatektomi ameliyatı yapılmaz. Bu hastalar radikal prostatektomi aşamasını geçmiştir. Tedavide bu hastalara hormon tedavisi ve kemoterapi uygulanır.

Eğer metastatik prostat kanserli hastalarda idrar yapma zorluğu, idrar yapamama gibi sorunlar varsa bu durumun tedavi edilmesi gerekir. Böyle hastalara endoskopik, yani kapalı yöntemlerle prostat ameliyatı yapılır. Bu amaçla TUR-P ve HOLEP ameliyatları yaygın olarak kullanılmaktadır. Biz bu şekildeki hastalarımıza HOLEP ameliyatı yapıyoruz. HOLEP ameliyatı lazerle yapılan bir ameliyattır ve TUR-P ameliyatına göre bir çok avantajları vardır.

Radikal prostatektomi yapılamayan ve idrar yapamadığı için endoskopik prostat ameliyatı yapılmasına palyatif ameliyatlar denir. Bu ameliyatlardaki amaç, kanseri ortadan kaldırmak değil, hastaları rahatlatmak ve idrar yapmalarını sağlamaktır. İlerde bu hastalara tekrar TUR veya HOLEP gerekebilir, çünkü kanser tamamen ortadan kaldırılmadığından tekrarlama olabilir.

Radikal prostatektomi sonrası penil rehabilitasyon ne demektir, nasıl yapılır?

Radikal prostatektomi sonrası en önemli sorunlardan birisi de hastalarda erektil disfonksiyon (iktidarsızlık) gelişmesidir. Genç ve ereksiyonu yerinde olan hastalarda penis sinirlerinin ameliyat sırasında zarar görmemesine dikkat edilir. Ancak bazı durumlarda kanser siniri de tutarsa bu durumda sinir korunamaz ve ereksiyon sorunları gelişir. Mümkünse sinirleri iki rtaraflı olarak korumak çok önemlidir.

Ameliyat sonrası hastalarda ereksiyonun normale dönmesi uzun bir zaman alabilir. Birkaç ay alabileceği gibi bazen 1-2 yıl kadar da sürebilir. Bu dönemde hastalara destek amaçlı penil rehabilitasyon programı uygulanır. Penil rehabilitasyon sinir koruyucu prostat kanseri ameliyatından sonra ereksiyonun devam etmesi için uygulanan genel tedavileri içerir.

Penil rehabilitasyon amacıyla kullanılan yöntemler şunlardır:

• PDE5i grubu ilaçlar: Fosfodiesteraz 5 inhibitörü (PDE5i) denen ve ağızdan alınan erektil disfonksiyon ilaçları penil rehabilitasyonda yaygın olarak kullanılır. Hastalara ameliyattan sonra hemen hasta ağızdan almaya başladığı andan itibaren başlanır. Bazı çalışmalarda ameliyattan 2-3 hafta önce başlanması ile daha iyi sonuçlar alındığı bildirilmiştir. Bu ilaçlara düşük doz ve uzun süre devam etmek gerekir.
• ESWT tedavisi: Penise şok dalga tedavisi (ESWT), ereksiyon sorunu olan hastalarda uyguladığımız bir yöntemdir. Prostat kanseri ameliyatından sonra hastaarımıza penil rehabilitasyon amacıyla ESWT yöntemini sıklıkla uyguluyoruz. Bu tedavi PDE5i grubu ilaçlarla birlikte te kullanılabilmektedir. Bu şekilde kombile tedavilerle daha olumlu sonuçlar alınmaktadır. Biz de hastalarımıza kombine tedavileri uyguluyoruz.
• Penil enjeksiyonlar: Penise yapılan ve ereksiyon sağlayan ilaçlar da penil rehabilitasyon amacıyla kullanılmaktadır.
• Üretral jeller: Üretraya sıkılan ve ereksiyon sağlayan ilaçlar gene penil rehabilitasyon amacıyla kullanılan bir diğer tedavi yöntemidir.
• PRP (P-shot), kök hücre tedavileri: Bu tedaviler de penil rehabilitasyon amacıyla kullanılmaktadır. Ancak rutine girmiş ve yüksek oranda etkili tedavi yöntemleri değildir.

Prostat kanseri ameliyatı sonrası penis protezi takılması

Prostat kanseri ameliyatı sonrası hastalarda karşılaşılan sorunlardan birisi de ereksiyon sorunudur. Eğer hastalar penil rehabilitasyondan beklenen sonucu alamamışsa bu durumda tedavi seçeneği penil protez ameliyatıdır. Penis protezinin düz olan ve (tek parçalı) ve şişirilebilen (üç parçalı, hidrolik) olmak üzere iki tipi vardır. Üç parçalı olanlar daha uygun ve hasta memnuniyeti fazladır. Mevcut tedavilere cevap alınamayan hastalarımıza en son tedavi seçeneği olarak önerdiğimiz tedavi penis protezidir. Hastanın sosyoekonomik durumuna göre uygun protez takılır.

Özet olarak: Prostat kanseri, yaşlı erkeklerde sık görülen ürolojik kanserlerden birisidir. Uygun evrede teştis edilirse cerrahi tedavi ile yaşam şamnsı çok yüksektir. Ameliyatı kaldıramayacaklara radyoterapi (ışın tedavisi) bir alternatiftir. Ameliyat seçeneği olarak robotik cerrahi daha tercih edilmektedir. Ameliyat sonrası ereksiyon sorununa karşı penil rehabilitasyon uygulanır. Ereksiyon sorunu devam eder ve düzelmezse en son seçenek penis protezi ameliyatıdır.

Prof. Dr. Emin ÖZBEK

Üroloji Uzmanı

İstanbul- TÜRKİYE