Retroperitoneal lenf düğümü diseksiyonu (RPLND), lenf düğümlerine yayılmış testis kanserini tedavi etmek için kullanılan önemli bir cerrahi işlemdir. Bu cerrahi işlem, retroperitoneal alanda bulunan testis lenf düğümlerinin rezeksyonunu içerir. Bu ameliyat özel tecrübe isteyen bir ameliyattır. Bazı durumlarda kalp damar cerrahı ile beraber bir ekip olarak yapılması gerekir. Bu makalemde RPLND ameliyatı hakkında genel ve güncel bilgiler vereceğim.

Retroperitoneal lenf bezi diseksiyonu nedir?

RPLND, öncelikle testis kanserinin tedavisinde kullanılan cerrahi bir işlemdir. Bu işlem, peritonun (karın boşluğunu saran zar) arkasındaki karın boşluğunun arka tarafında yer alan retroperitoneumda bulunan lenf düğümlerinin çıkarılmasını içerir. Bu lenf düğümleri, özellikle germ hücreli tümörler olmak üzere testis kanserinin yayılma (metastaz) alanlarıdır.
RPLND, farklı bağlamlarda gerçekleştirilebilir:

Primer RPLND: Kalan kanser hücrelerini ortadan kaldırmayı ve hastalığın yayılmasını önlemeyi amaçlar.

Kemoterapi Sonrası RPLND: Bir hasta kemoterapi aldıktan sonra, retroperitoneumdaki herhangi bir rezidüel kütleyi çıkarmak için RPLND yapılabilir. Çünkü kemoterapi tüm kanser hücrelerini tamamen ortadan kaldırmayabilir ve cerrahi, canlı kanser kalmadığından emin olmasına yardımcı olabilir.

RPLND ne zaman, kimlere yapılır?

RPLND için başlıca endikasyonlar şunlardır:

• Aşama I non-seminomatöz germ hücreli tümörler (NSGCT) ile yüksek riskli kanserler: Klinik aşama I NSGCT’si olan hastalar için, metastaz olasılığını artıran lenfovasküler invazyon varlığı gibi yüksek risk özellikleri varsa RPLND gerekebilir.
• Aşama II NSGCT: Aşama II hastalığı olan hastalarda görüntüleme ile retroperitoneal lenf düğümü tutulumu kanıtı vardır. RPLND, özellikle kemoterapi sonrası rezidüel kitle varsa veya kemoterapi ilk tedavi seçeneği değilse, etkilenen lenf düğümlerinin çıkarılması için gereklidir.
• Kemoterapi sonrası rezidüel kitle: Kemoterapi sonrası, özellikle ileri testis kanseri için, retroperitoneumda rezidüel kütleler kalabilir. RPLND, bu kütlelerin çıkarılması için gereklidir çünkü bunlar viable (canlı) kanser hücrelerini, teratomu veya nekrotik dokuyu içerebilir. Bu, tedaviye tam bir yanıt sağlamak için kritik öneme sahiptir.
• Kalıcı veya tekrarlayan retroperitoneal kütle: Bir hastada retroperitoneal lenf düğümlerinde kanser nüksü varsa, RPLND, kurtarma tedavi stratejisinin bir parçası olarak gerekebilir.
• Kesin tanı koymak için: Bazı durumlarda, histopatolojik inceleme için doku elde etmek ve hastalığı kesin doğrulamak amacıyla RPLND gerekebilir.
• Fertilitiyi koruma: Sinir koruyucu RPLND ile infertilite riski azaltılabilir.

RPLND ameliyatı nasıl yapılır?

İşlem açık, laparoskopik veya robotik cerrahi kullanılarak gerçekleştirilebilir. Hasta genel anestezi ile genellikle sırtüstü yatar pozisyonda ve kolları ya yanlarında ya da dışa doğru uzanmış şekilde hazırlanır. Retroperitoneal alana erişim sağlamak için, sternumun hemen altından pubik simfize kadar ortada bir karın insizyonu yapılır. Periton açılır ve bağırsaklar bir tarafa çekilir, böylece retroperitoneum görünür hale gelir. Çevre organlar ve ana kan damarlarının (aort ve inferior vena kava gibi) korunmasına dikkat edilir.
Ana anatomik yapılar, aort, inferior vena kava, üreterler ve sempatik sinirler tanımlanır ve korunur. Diseksiyon, önceden belirlenen şablonlara dayanan bölgeler halinde gerçekleştirilir; bu bölgeler: Sağ tarafta, inferior vena kavanın çevresindeki lenf düğümlerinin çıkarılması. sol tarafta, aortun çevresindeki lenf düğümlerinin çıkarılması şeklindedir. Gerekirse, geniş hastalık durumunda her iki taraftaki lenf düğümleri çıkartılır.

Sinir koruyucu RPLD nedir?

Sinir koruyucu RPLND, öncelikle testis kanseri olan hastalar için kullanılan cerrahi bir işlemdir. Bu işlem, özellikle ejakülasyonu ve cinsel fonksiyonu kontrol eden sempatik sinirleri koruyarak retroperitoneal lenf düğümlerini çıkarmayı amaçlar. Mümkün olduğunda, cerrah ejakülasyonu kontrol eden sempatik sinirleri korumak için sinir koruyucu teknikler kullanır, bu da fertiliteyi korumak için önemlidir.

RPLND’nin komplikasyonları nelerdir?

RPLND ameliyatı ile ilişkili bazı potansiyel komplikasyonlar şunlardır:

• Kanama
• Çevre yapılara zarar
• Enfeksiyon
• Lenfokel
• Retrograd ejakülasyon
• Sinir hasarı
• İleus, bağırsak tıkanıklığı
• Derin ven trombozu (DVT)
• Vasküler yaralanma
• Yarada komplikasyonlar
• Anestezi ile ilgili komplikasyonlar
• Uzun vadeli komplikasyonlar: İnfertilite ve kronik ağrı

RPLND sonrası takip

RPLND sonrası takip, hastanın iyileşmesini izlemek, komplikasyonları değerlendirmek ve kanserin nüksünü tespit etmek için kritik öneme sahiptir.

Erken postoperatif dönem: Hastalar genellikle RPLND sonrasında birkaç gün hastanede kalır. Yeterli ağrı kontrolü sağlanması esastır; bu genellikle opioidler, NSAID’ler ve sinir blokları gibi ilaçların kombinasyonunu içerir. DVT ve diğer komplikasyonların riskini azaltmak için erken mobilizasyon teşvik edilir.

Kısa dönem takibi (ilk 4-6 hafta): Hastanın insizyon yeri enfeksiyon veya kötü iyileşme belirtileri açısından kontrol edilmelidir. Hasta, evde yaraya nasıl bakım yapacağı konusunda eğitilmelidir. Hastalar, ateş, önemli ağrı, bağırsak veya idrar fonksiyonlarındaki değişiklikler veya lenfokel belirtileri (örneğin, karında şişlik veya rahatsızlık) gibi belirtiler için izlenmelidir. Genellikle, ilk takip ziyareti taburcu olduktan 2-4 hafta sonra gerçekleşir. Cerrah, insizyon yerini değerlendirir, hastanın iyileşmesini gözden geçirir ve herhangi bir endişeyi giderir. Bu dönemde, çıkarılan lenf düğümlerinin patolojik inceleme sonuçları gözden geçirilecektir. Bu bilgi, ek tedavi gerekip gerekmediğini belirlemek için kritik öneme sahiptir.

Uzun dönem takibi (6 hafta ile 5 yıl arası)

• Düzenli klinik ziyaretler: İlk iki yıl boyunca her birkaç ayda bir takip ziyaretleri planlanır, ardından daha az sıklıkla devam eder.
• BT taramaları: Herhangi bir kanser nüksünü izlemek için düzenli BT taramaları veya MRI’lar kullanılır; genellikle postoperatif 3-6 ay sonra başlar ve hastanın risk faktörlerine ve önceki taramaların bulgularına dayalı olarak aralıklarla devam eder.
• Göğüs röntgenleri: Akciğerlere metastazı kontrol etmek için periyodik göğüs röntgenleri yapılabilir.
• Tümör belirleyicileri (kan testleri): Serum tümör belirleyicilerinin (örneğin, AFP, β-hCG, LDH) seri ölçümü, nüks veya metastazı izlemek için önemlidir.

RPLND sonrası prognoz nasıldır?

RPLND sonrası prognoz genel olarak olumlu olup, özellikle işlem kapsamlı bir tedavi planının parçası olarak gerçekleştirildiğinde.

Kanserin evresine göre prognoz: Evre I NSGCT’si ve yüksek risk özellikleri olan hastalar için RPLND sonrası prognoz mükemmel olup, iyileşme oranları %95’i aşmaktadır. Evre II NSGCT hastalar için sağ kalım oranı genellikle %90’ın üzerindedir; özellikle hastalık lenf düğümleri ile sınırlıysa ve cerrahi sonrası rezidüel tümör bulunmuyorsa.

Kemoterapi Sonrası Rezidüel Hastalık: Kemoterapiden sonra RPLND geçiren hastalar için prognoz, rezidüel kütlenin niteliğine bağlıdır. Kütle teratom (benign ancak potansiyel olarak agresif bir tümör) veya nekrotik doku içeriyorsa, prognoz olumludur ve uzun vadeli sağ kalım oranları %90 civarındadır. Rezidüel kütlede viable kanser hücreleri bulunursa, prognoz daha az olumlu olur, ancak kurtarma kemoterapisi veya ek cerrahi gibi ek tedavilerle birçok hasta uzun vadeli remisyona ulaşır.

Histopatolojik Bulgular: RPLND teratomu ortaya çıkardığında, prognoz genellikle iyidir; çünkü teratomlar metastaz yapma olasılığı daha düşüktür ancak gelecekteki komplikasyonları önlemek için çıkarılmaları gerekir. RPLND sırasında viable kanser bulunursa, ek tedaviler gerekebilir, ancak doğru yönetimle genel sağ kalım oranı yüksek kalır.

Nüks Riski: RPLND sonrası, özellikle rezidüel viable kanser olmaksızın gerçekleştirildiğinde, nüks oranı düşüktür. Nüks olasılığı, lenf düğümü diseksiyonunun kapsamı ve hastanın ek kemoterapi alıp almadığıyla da etkilenir. Eğer nüks olursa, genellikle ek cerrahi veya kemoterapi ile tedavi edilebilir.

Uzun Vadeli Sağ Kalım: Erken aşama hastalık durumlarında veya RPLND’nin ileri hastalık için çok modlu tedavi parçası olarak kullanıldığı durumlarda, iyileşme oranı %90’ı geçebilir.

Kurtarma tedavisi: RPLND sonrasında nüks yaşayan hastalar, ek tedaviler olarak kurtarma kemoterapisi veya daha fazla cerrahi geçirebilir.

Özet

RPLND, özellikle non-seminomatöz germ hücreli tümörler için testis kanserinin yönetiminde kritik bir cerrahi işlemdir. İşlem karmaşık olup retrograd ejakülasyon ve sinir hasarı gibi riskleri vardır, ancak ileri evre durumlarda kemoterapi ile birleştirildiğinde mükemmel uzun vadeli sağ kalım oranları sunar. Hastalar operasyon sonrası düzenli kontrol programına alınmalıdır.

Prof. Dr. Emin ÖZBEK
Üroloji Uzmanı
İstanbul- TÜRKİYE