Varikosel, testislerin toplar damarlarının (venlerinin) genişlemesi yani varisidir. Klinik olarak infertilite ve ereksiyon yetersizliğine yol açtığı için önemli bir hastalıktır. Ameliyat ile (cerrahi) yüksek oranda bir başarı ile tedavisi mümkündür. Varikosel sınıflandırılması (grade)  klinik ve skrotal renkli doppler ultrasonografi ile yapılır.

Muayenede kullandığımız sınıflama (grade) sisteminde hastanın ayakta ve karın içi basıncını artırır pozisyonda venlerin genişlemesine göre yaparız. Bu yazımda kendi tecrübelerimi de göz önüne alarak varikosel sınıflandırılması ile ilgili bilgiler vereceğim.

Varikosel muayenesi nasıl yapılır?

Varikosel muayenesi mutlaka ayakta yapılmalıdır. Hasta ayakta iken ve ağzını ve burnunu kapatıp derin nefes alarak karnını şişirmesi ile varikosel tespit edilir. Çünkü yatar pozisyonda genişlemiş venler boşalacağı için varikosel olduğunu anlamak zorlaşır. Özellikle düşük dereceli varikosel vakaları yatarak muayenede gözden kaçar. Grade-3 varikoseli olan hastalarda uzun süreli genişlemiş ven paketleri hasta yatarak yapılan muayenede dahi ele gelebilir. Buna rağmen doğru olan hastanın mutlaka ayakta muayene yapılmasıdır.

Ayakta yapılan muayenenin bir diğer avantajı da olabilecek kasık fıtığını gözden kaçırmamaktadır. Hasta yatar pozisyonda iken fıtık kesesi kaybolacağı için fıtık muayenesinin de mutlaka hasta ayakta ve ıkınırken yapılması gerekir.

Varikosel grade’i niçin yapılır, neden önemlidir?

Genel olarak sınıflandırma, derecelendirme bir çok hastalık için yapılır. Buna “evreleme”, “grade”, “derecelendirme”, “skorlama” ve “sınıflandırma” gibi isimler verilir. Varikosel grade’lemesi şu nedenlerle yapılır ve önemlidir:

• Hastalığın evrensel bir standardizasyonu amaçlanır
• Hastalığın objektif bir şekilde değerlendirilmesine imkan sağlar
• Tanı, tedavi ve takipte objektivite ve standardizasyon sağlar

Varikosel grade’i yapılırken hangi parametreler esas alınır?

Varikosel hastalığının evrelemesi, yani grade’lemesi yapılırken bazı parametreler esas alınır. Buna göre hastalığın evrelemesi yapılır.

Üroloji doktorunun yaptığı ayaktan muayenede sadece testis venlerinin genişlemesi göz önüne alınır. Testis boyutu ve skrotum içindeki yapıların durumu dikkate alınmaz. Bu değerlendirme göreceli bir değerlendirmedir. Uzun zamandır kullanılan bir skorlama sistemidir.

Ultrasonik değerlendirmede testis venlerinin milimetrik olarak genişlemesi esas alınır. İstirahat halinde ve derin defes alıp tutma ile venlerin çapları değişir. Derin nefes alıp tutma durumunda (Valsalva manevrası) ven içindeki basınç arttığı için eğer varikosel varsa ven çapı artacaktır.

Varikosel grade’i nasıl, hangi yöntemlerle yapılır?

Varikosel muayenesinde hastalığın derecelendirilmesine önem veririz. Her varikosel tanısı koyduğumuz hastaların dosyasına genelde grade’ini de yazarız. Özellikle klinik, yani muayene ile yapılan sınıflama sistemi çok karışık değildir. Bu nedenle muayene yapan kişiye göre ciddi farklılıklar olmaz. Bir diğer sınıflama sistemi skrotal ultrason (skrotal USG) kullanılarak yapılan sınıflamadır. Burada biraz daha tecrübe gerekir. Hastanın uyumu sağlıklı bir değerlendirme için önemlidir.

Varikosel evrelemesi (grade) başlıca iki şekilde yapılır:

• Klinik olarak yani muayene ile yapılan grade’leme sistemi
• Skrotal renkli doppler ultrasonografi ile yapılan grade’leme

Muayene ile varikoselin derecelendirilmesi nasıl yapılır?

Üroloji doktoru, varikosel hastalarını ayakta muayene yaparak varikosel grade’i, yani skorlaması yapar. Burada testis venlerinin elle ve gözle yapılan muayenesi esas alınır. Muayene ile ilk defa 1970 yılında Dr. Dubin ve Dr. Amelar tarafından tanımlanan sistemi kullanmaktayız. Bu derecelendirme sisteminde testis volümü ile bilgi yer almamaktadır Sistem sadece elle muayene ve gözleme dayanmaktadır. Yaygın olrak kullanılan bir yöntemdir. Muayenede yapılan varikosel grade’i şu şekildedir:

Grade 1:  Hasta ayakta ve ıkınır pozisyonda (Valsalva manevrası) iken varikosel tespit edilir.

Grade 2: Hasta ayakta iken ıkınmadan yapılan muayenede testis venlerinin genişlediği (varikosel) tespit edilir.

Grade 3: Hasta ayakta muayene edildiğinde ıkınıp karnını şişirmeden çıplak gözle bakıldığında skrotumun üst kısmında belirgin varikosel görülür. Testis venleri belirgin olarak genişlemiştir.

Ultrasonografi ile varikosel grade’i nasıl yapılır?

Ultrasonografik olarak kabul edilen evrensel olarak kullanılan standart bir varikosel sınıflandırma sistemi yoktur. Bu amaçla kullanılan bazı sistemler vardır. Bunları burada özetlemeye çalışacağım.

Önce hasta normal sırt üstü yatar pozisyonda iken testis venleri ve tüm venöz pleksusun çapı ölçülür. Sonra renkli doppler USG ile değerlendirilir ve Valsalva sırasında reflü bakılır. Ayakta iken tekrar değerlendirme yapılır.

Skrotal renkli doppler USG ile varikosel değerlendirilmesinde sıklıkla kullanılan 2 yöntem vardır:

• Lorenc tarafından yapılan grade’leme sistemi
• Sarteschi tarafından yapılan sınıflandırma

Lorence sınıflaması (grade sistemi): Bu sisteme göre ayakta ve yatar pozisyonlarda ven çaplarına göre varikosel  4 dereceye ayrılır.

Grade 1: Venlerde her hangi bir dilatasyon yoktur

Hastanın ıkınması ile (Valsalva manevrası) inguinal bölgedeki spermatik venlerde (testis venleri) genişleme vardır.

Grade II: Testisin üst uç seviyesinde spermatik venlerde genişleme vardır

Valsalva manevrası ile testisin üst kısmında venlerde reflü (geriye kaçış) vardır

Grade III: Hasta sırtüstü yatarken venlerde belirgin bir genişleme yoktur

Testisin alt kısmına doğru hasta ayakta iken  yapılan muayenede reflü vardır

Testisin alt ucuna uyan bölgede Valsalva ile yapılan muayenede reflü var

Grade IV:Sırt üstü yatar pozisyonda reflü vardır

Valsalva sırasında reflü vardır

Grade IV: Spermatik venlerde dilatasyon vardır

Valsalva yapmadan dahi reflü vardır

Starteschi sınıflaması (grade): Burada refli durumu vetestis atrofisi varlığına göre varikosel 5 evreye ayrılır.

Grade I: Sadece Valsalva sırasında kasık bölgesi seviyesinde reflü vardır, skrotum normaldir, testis atrofisi yoktur.

Grade II: Valsalva sırasında pampiniform pleksusun üst bölgesinde reflü vardır. skrotumda deformite ve testis küçülmesi yoktur.

Grade III:  Valsalva srasında skrotum alt kısımlarında alt seviyede venlerde reflü vardır. Skrotum ve testis normaldir.

Grade IV: Valsalva sırasında kendiliğinden reflüğ vardır. Skrotal deformite ve testis atrofisi şüphesi vardır.

Grade V: İstirahat halinde genişlemiş testis venlerinde ıkınmadan kendiliğinden reflü vardır. Reflü Valsalva ile artar. Her zaman testis atrofisi ile vardır.

Skrotal USG’de varikosel tanısı koyabilmek için ven çapı kaç mm olmalı?

Ultrasonda varikosel tanısı koyabilmek için ölçülen ven çapı önemlidir. Eğer 2.5-3 mm ve üzerinde ven çapı ölçülmüşse bu durumda klinik olarak belirgin varikoselden söz edebilmek mümkündür. (Tsili AC, Xiropotamou ON, Sylakos A, Maliakas V, Sofikitis N, Argyropoulou MI. Potential role of imaging in assessing harmful effects on spermatogenesis in adult testes with varicocele. World J Radiol 2017; 9(2): 34-45).

Hasta sırtüstü yatar pozisyonda ıkınmadan yapılan ultrasonik incelemede ven çapına göre grade’leme şu şekildedir:

• Grade 0: Spermatik ven çapı 2 mm den küçüktür
• Grade I: Spermatik ven çapı 2-3 mm arasındadır
• Grade II: Spermatik ven çapı 3 mm ve üzerindedir.

Hadhramout University Journal of Natural & Applied Sciences, Volume 15, Issue 1, 2018.

Varikosel için ultrason mutlaka gerekli mi?

Varikosel tanısı koyabilmek için skrotal ultrasonografi şart değildir. Varikosel tanı muayene ile kolayca konur. Ultrasonografi testisin, boyutları, testis iç yapısı, epididimler gibi diğer skrotal içerikler hakkında objektif bilgiler verir.

Ayrıca fizik muayenede elle tespit edilemeyen varikosel vakaları skrotal ultrasonografi ile tespit edilebilir. Bu tip varikosellere, yani muayenede ele gelmeyen, USG ile tespit edilebilen varikosellere “subklinik varikosel” denir.

Skrotal USG’nin bir diğer avantajı da radyasyon içermemesidir. Bu nedenle her hastada ve çocuklarda rahatlıkla kullanılabilir. Her hangi bir komplikasyon veya risk yoktur.

Çocukluk çağı (adölesan) varikosel hastalarında skrotal ultrasonografi

Adölesan yaşlarda (18 yaş öncesi) varikosel sıktır. Çoğunlukla sol tarafta görülür. Bu yaş grubunda ortalama 57.8-14.1 oranında varikosel görülür. Zamanla eğer tedavi edilmezse hastalarda %20’den fazla testis atrofisi gelişir. Bu hastalarda testis volümünün (hacim) değerlendirilmesinde USG değerli bir tanı yöntemidir. Eğer skrotal USG ile iki testis arasındaki volüm farkı 2cc (ml) ve üzerinde ise bu normal değildir ve testis hasarı var demektir. Mikrocerrahi ile ameliyat yapılmalıdır.

Adölesan varikosel vakalarının takibi ile ilgili bilimsel çalışmalar yoktur. Bu vakalar ameliyat yapılmalıdır. Çocuk hastalardaki varikosle bağlı testis atrofisi  erişkinlerden farklı olarak ameliyatla yaklaşık %70 oranında düzelir. Çocukluk çağı varikosellerin ameliyat sonrası takiplerinde de  USG önemlidir.

Özet olarak: Varikosel grade’lemesi hastalığın tanı, tedavi ve takibinde bir standardizasyon sağlamak amacıyla yapılır. Testis venlerinin (toplar damar) genişlemesine göre yapılan bir sınıflama sistemidir. İki şekilde sınıflama yapılmaktadır. Hastanın ayakta muyanesine göre yapılan grade sistemi ve skrotal renkli dopler ultrason kullanılarak yapılan grade sistemi. Skrotal USG ile venlerdeki genişleme mm olarak değerlendirilir. Rutin klinik pratikte genellikle elle yapılan muayeneye göre grade sistemi kullanılır. Varikosel hastalarında USG kullanımı mutlak gerekli değildir. USG kullanılması testisler ve diğer skrotal içerikler hakkında daha objektif bilgiler verdiği için önemlidir. Biz hastalarımıza genellikle skrotal USG yaptırmalarını öneriyoruz.

Prof. Dr. Emin ÖZBEK

Üroloji Uzmanı

İstanbul- TÜRKİYE