Varikosel erkeklerde inferitilteye (kısırlık) neden olan önemli hastalıklardan biridir. Bu hastalığın en önemli özelliği ameliyatla tedavi edilebilir olmasıdır. Varikosele bağlı testis hasarı hastalığın evresi ve süresi ile ilişkilidir. Hastalar ne kadar erken dönemde hekime başvurur ve ameliyatı yapılırsa başarı oranı da o derece yüksektir. Bu yazımda kendi tecrübelerimi de göz önüne alarak varikosel hastalığı hakkında genel, güncel bilgiler vereceğim.

Varikosel nedir?

Varikosel, testisin toplardamarlarının (spermatik ven, pampiniform pleksus) bacaklardakine benzer genişlemesidir, yani  varisidir. Sıklıkla sol tarafta görülür. %90 sol testiste, %8-10 her iki testiste birlikte görülebilir. Varikoselde sperm sayısı düşer, sperm kalitesi azalır ve sonuçta infertilite  (kısırlık) oluşur. Sıklıkla gençlerde görülür, ancak çocuklarda da seyrek olmakla birlikte (%1) görülebilir. 13-15 yaş arası erkek çocuklarda %15 oranında görülür. 17-18 yaş altı görülen varikosel vakalarında sperm yapımı tam olgunlaşmadığından spermograma yaptırmaya gerek yoktur, muayene yeterlidir ameliyat kararı için.

Çocukluk çağında yapılan ameliyatlar sonrası eğer testiste küçülme varsa zamanla testis normal boyutuna gelir, ama erişkin testislerlerinde küçülme ameliyat sonrası normal haline gelmez.

Varikoselin nedenleri (etyoloji) nelerdir?

Bu hastalığın nedeni tam olarak bilinmemektedir. Varikoselin nedenine yönelik bazı teoriler ileri sürülmüştür. Bunları şu şekilde özetlemek mümkündür;

• Varikoselin kesin nedeni tam olarak bilinmemektedir.
• Çoğunlukla pubertede (ergenlik) görülür
• Venlerdeki (toplar damar) kapakçıkların yetersizliği
• Sıklıkla sol tarafta görülür (anatomik nedenlerle)

Risk faktörleri nelerdir?

Varikosel gelişimi ile ilgili bilinen çok özel risk faktörleri yoktur. Bilinen bazı risk faktörleri şunlardır;

• Uzun süre ayakta kalarak iş yapanlarda sık görüldüğünden belki bu bir risk faktörü olabilir.
• Alt extremitede (bacaklarda) varis olanlarda sık görülebilir.
• Genetik (herediter) Birinci derecede  akrabalarında varikosel olanlarda 3-8 kat sıktır.

Varikosel tedavi edilmezse ilerde neler olabilir?

Varikosel hastalığı hayati bir sorun oluşturmaz, ancak tedavi edilmezse ilerde ciddi sorunlara yol açar. Tedavi edilmeyen varikosele bağlı ilerde olabilecek sorunlar şunlardır:

• Testis atrofisi:Uzun süreli özellikle yüksek dereceli varikosellerde venler içindeki artmış basınç ve toksinlerin etkisiyle testiste küçülme meydana gelir. Bu da ilerleyen dönemlerde kısırlıkla birlikte erkeklerde cinsel sorunlara (iktidarsızlık, erektil disfonksiyon) neden olabilir.
• İnfertilite (kısırlık):Artmış ısı ve toksinlerin etkisiyle sperm yapımı, sperm motilitesi (hareketliliği) ve fonksiyonları bozulur ve infertilite meydana gelir. Mikrocerrahi ameliyatı ile kısırlık yüksek oranda düzelir.
• Cinsel fonksiyon bozukluğu (ereksiyon bozuklığu, erektil disfonksiyon):Özellikle uzun süre sonra varikosele bağlı testis atrofisi (küçülme) ve hormonal bozukluklar gelişmişse cinsel fonksiyonlarda bozulma görülebilir.
• Erken boşalma (prematüre ejakülasyon):Bazı çalışmalarda varikoselin erken boşalmaya neden olduğu bildirilmiştir.

Semptomlar (hastanın şikayetleri) nelerdir?

Varikosel nadiren belirti verir. Hastalar çoğunlukla evlendikten sonra çocuk sahibi olamama nedeniyle üroloji doktoruna giderler ve bu sırada hastalık olduğu tespit edilir. Bazen de torbada (skrotum) ele gelen ve gözle görülen damar genişlemesi veya özellikle uzun süre ayakta kalınca ağrı şikayeti ile hekime baş vururlar. Varikoselde en sık görülen semptomlar;

• Ağrı:Varikoselde nadiren semptom olur veya hiç olmaz. Çok seyrek olarak özellikle uzun süre ayakta kalma sonucu ağrı olabilir. Bu ağrı genellikle çok şiddetli değil, künt bir ağrı şklindedir. Ağrı bazen ciddi olabilir, genellilkle dolgunluk hissi şeklindedir. Uzun süre ayakta kalmakla veya fiziksel aktiviteyle artar, yatar pozisyonda hafifler
• Kısırlık:Varikoselde fertilite olumsuz etkilenir,  yani kısırlık olur. Bu hastalar genellikle genç erkekler olduğundan çoğunlukla evlilik sonrası hekime çocuk olmaması nedeniyle başvururlar.
• Skrotumda şişlik:Progressif bir hastalıkır, zamanla varisler büyür ve belirginleşir. Venler belirginleşerek testisi sıcak bir paket gibi sarar, çoğunlukla sol taraftadır.

Varikoselli hastalar ne zaman doktora başvurmalıdır?

Varikosel ciddi semptom vermediğinden bu hastalar genellikle hekime evlendikten sonra kısırlık (infertilite) nedeniyle başvururlar, nadiren ağrı ve testiste şişlik nedeniyle başvururlar. Bu hastalarda aşağıdaki şikayetler varsa mutlaka bir üroloğa başvurmalıdırlar;

• Ağrı: Hastalarda özellikte ayakta geçmeyen kasık ağrıları oluyorsa
• Şişlik: Skrotumda (torbada) damarlarda şişlik oluşmuşsa
• İnfertilite (kısırlık): Bir yıl korunmadan ilişkiye girmelerine rağmen çocuk sahibi olamamışlarsa

Varikosel muayenesi

Varikosel muayenesi ayakta yapılmalıdır,  ayakta muayenede varikoselli  vakalarda  özellikle solda genişlemiş venler görülür. Küçük varikoselli vakalarda hastanın  ağzını ve burnunu kapatıp karın içi basıncını artırmasıyla (Valsalva manevrası) genişlemiş varisli venler tespit edilir. Fizik muayenede tespit edilememişse doppler ultrasonogfi ile bu venler gösterilebilir.

Muayenede varikosel dereceleri (Grade, evre) nelerdir?

Varikosel hastalığının, yani verlerdeki genişlemenin derecesini göstermek için derecelendirme (grade) yapılır. Bu derecelendirme ayakta yapılan muayene sonucuna göre belirlenir. Muayene sonucuna göre varikosel 3 dereceye (evre, Grade) ayrılır.

• Grade-1:Ayakta pozisyonda hastanın ağzını ve burnunu kapatıp ıkınması sonucu elle muayenede tespit edilen varikosel vakalarıdır.
• Grade-2:Ayakta muayenede hafif derecede görülen, ıkınma ile belirginleşen varikosel olması durumudur.
• Grade-3:Ayakta muayene yapılan hastada hiç ıkındırılmadan gözle görülen, ıkınma sonucu daha da belirginleşen varikosel olmasıdır.

Ultrasonografi ile varikoselin sınıflandırılması

Skrotal renkli doppler ultrasonografisi (USG) varikoselli hastaların değerlendirilmesinde sık kullandığımız bir tanı yöntemidir. Skrotal renkli doppler USG ile varikosel iki gruba ayrılır:

• Stop tipi varikosel: Hasta derin nefes alıp karnını şişirdiğinde USG’de testis venlerinde geriye kaçak (reflü) olmuyorsa buna stop tipi varikosel denir. Bu varikosel tipi subklinik varikosel olarak ta bilinir.
• Şant tipi varikosel: Hasta sıt üüstü yatar pozisyonda karın içi basıncını artırdığında USG’de testis venlerinde geriye doğru akım (reflü) vardır.

Varikosel tanısı nasıl konur?

Varikosel tanısı koymak çok kolaydır.  Hastanın muayenesi ile kolayca varikosel teşhisi konur. Bazı durumlarda muayenede ele gelebilecek kadar damar genişlemesi olmaz, bu gibi durumlarda skrotal ultrasonografi ile varikosel teşhisi konur. Daha ileri radyolojik tetkiklere gerek yoktur.

Bazen muayenede tespit edilemeyen, ancak skrotal renkli doppler ultrasonografi (USG) ile gösterilebilen varikosel vakaları olabilir. Buna “subklinik varikosel” denir.

Hangi durumlarda varikosel ameliyatı gerekir?

Her varikosel hastasının ameliyat olması gerekmez, şu durumlarda varikosel ameliyatı gerekir:

• Ağrı varsa (özellikle uzun süre ayakta duranlarda kasıklarda ağrılar görülür)
• Testis atrofisi (testis boyutlarında küçülme) ve yumuşama varsa
• İnfertilite (kısırlık) varsa bu durumlarda mutlaka cerrahi gerekir
• Sperm tahlilinde (spermogram) bozulma varsa
• Ultrasonografide ven çapı 3 mm ve üzerinde ise
• Muayenede belirgin varikosel varsa (Grade 2 ve 3)

Üroloğa gitmeden önce hastaların yapması gerekenler

Hastaların hekime gitmeden merak ettikleri soruları hazırlayıp doktora sormalı, tanıda doktorun sorabileceği sorulara uygun cevaplar vermelidir. Hastalar doktora aşağıdakilere benzer sorular sorabilir;

• Şikayetlerimin nedenleri ne olabilir?
• Hangi testleri yaptırmam gerekir?
• Bu durum geçici mi yoksa kalıcı mı?
• Bu durum çocuk sahibi olmamı etkiler mi?
• Hangi tür tedavi seçenekleri var, benim için en uygunu hangisi?
• Benim sağlık durumuma uygun seçenekler nelerdir?
• Seks açısından bir kısıtlama var mı?
• Yazılı dökümantasyon veya önerebileceğiniz bilgi alabileceğim bir kaynak var mı?

Doktorun da hastaya soracağı bazı sorular olabilir

Üroloji doktoru varikosel nedeniyle başvuran hastalarına tanıda yardımcı olabilmek amacıyla aşağıdakilere benzer sorular sorabilir;

• Şikayetler ne zaman başladı?
• Şikayetler devamlı mı, geçiici mi?
• Şikayetler ciddi mi, hafif mi?
• Ağrılarınızı azaltmak için neler yapıyorsunuz?
• Şikayetlerinizi daha da kötüleştiren dudumlar var mı, nelerdir?
• Mevcut testler nelerdir? (spermogram, hormonlar, testosteron, prolaktin, FSH, LH; skrotal renkli doppler USG)

Ameliyat öncesi hazırlık nasıl olur?

Varikosel ameliyatı öncesi yapılması gereken ve hastaların dikkat etmeleri gereken bazı hususlar vardır. Bunlar;

• Ameliyat öncesi anestezi için gerekli rutin testler alınır
• Ameliyat öncesi eğer kan sulandırıcı ilaçlar kullanılıyorsa 5-7 gün öncesinden bunlar kesilir
• Önceden kronik hastalığı nedeniyle ilaç kullanan hastalar bu ilaçlarını düzenli kullanmalı, gerekirse ilgili uzmandan konsültasyon istenmelidir.
• Hastalar ameliyattan 4-5 saat önce ağızdan yiyip içmeyi keserler
• Ameliyattan 1-2 saat önce hastaneye yatış yapılır
• Ameliyat için gerekli onam formlarını hastalar okur ve imzalar

Varikosel ameliyatında nasıl bir anestezi verilir?

Eğer hasta zayıf ise lokal anestezi altında dahi ameliyat yapılabilir. Ama biz genellikle spinal anestezi (belden aşağı uyuşturma ) veya kısa süreli genel anesteziyi tercih ediyoruz. verilebilir.

Varikosel ameliyatı ne kadar sürer, hastanede kaç gün yatar?

Ameliyat süresi, hastalığın tek taraflı veya çift taraflı olmasına, damar sayısına göre göre değişir. Gnellikle ortalama 30-45 dakika kadar sürmektedir. Hastalar ameliyat sonrası anesteznin etkisi geçtikten ve genel durumu düzeldikten sonra ayni gün taburcu edilir. Bazen bir gece hastanede tutulabilir.

Varikoselde tedavi- ameliyat yöntemleri nelerdir?

Varikosel hastalığının kesin ve en etkili tedavisi cerraahi, yani ameliyattır. Her hastanın mutlaka ameliyat yapılması gerekmez, çoğu varikoselli kişiler herhangi bir tedavi almadan çocuk sahibi olabilirler. Bekar ve ilerde çocuk sahibi olmak isteyen genç erkeklerde özellikle Grade 2 ve 3 varikosel varsa ameliyat yapılmalıdır. Ameliyat yapılmayan yüksek gradeli hastalarda testis hasarı ve ilerde kısırlık olma ihtimali yüksektir.

Varikosel tedavisinde uygulanan cerrahi yöntemler şunlardır;

• Açık cerrahi-mikrocerrahi:Mikroskopik cerrahi veya normal mikroskop kullanmadan yapılan yöntemlerdir. Burada kasık bölgesinden yaklaşık 2 cm lik kesi ile girilerek testisin genişlemiş venleri mikroskop altında diğer yapılardan ayrılarak bağlanır. Günümüzde en iyi tedavi mikrocerrahidir. Burada mikroskop kullanılarak çok küçük venler dahi bağlanır. Ayrıca lenf damarları ve testis arteri (atar damar) mikroskopta görülür ve bunların bağlanmaması sağlanır. Bu yöntemde testis atrofisi ve hidrosel oluşumu, nüks (tekrar) son derece az görülür. Varikosel tedavisinde altın standart olarak kabul edilen ve en iyi sonuç alınan tedavi metodu mikrocerrahidir. Literatürde bu yöntemle yapılan operasyonların komplikasyonlarının, nüks oranlarının daha az olduğu çocuk sahibi olma oranının diğer yöntemlere göre çok daha yüksek olduğunu gösteren çok sayıda bilimsel çalışma vardır. Biz de ameliyatlarımızı uzun yıllar bu yöntemle yapmaktayız.
• Lapatroskopik –robotik varikosel ameliyatı: Laparoskopik ve robotik yöntemle yapılan varikosel ameliyatları pek yaygın kullanılan yöntemler değildir..
• Perkutan embolizasyon: Siklerozan maddelerle (damar tıkayıcı) varisli venlerin tedavisi esasına dayanır. Nüks (tekrarlama) oranı yüksek olduğu için bu yöntem artık günümüzde terk edilmiştir.

Varikosel tedavisinde mikrocerrahinin avantajları nelerdir?

Günümüzde varikosel tedavisinde mikrocerrahi yöntemi “altın standart” bir yöntem olarak kabul edilmektedir. Mikrocerrahi ile varikosel ameliyatının avantajları şunlardır;

• Nüks oranı son derece düşüktür
• Hidrosel oluşumu oldukça düşüktür
• Testis atrofisi gelişmesi son derece seyrektir
• Sperm parametrelerinde düzelme oranı yüksektir
• Çocuk sahibi olma oranı yüksektir

Varikosel ameliyatı sonucu ortaya çıkabilecek komplikasyonlar

Varikosel ameliyatı çok ağır bir ameliyat değildir, ancak özelliği olan bir mikrocerrahi ameliyatıdır. Dikkatli ve tecrübeli ellerde komplikasyonlar yok denecek kadar azdır. Her ameliyatta olduğu gibi varikosel ameliyatına bağlı olarak ta bazı olumsuzluklar (komplikasyonlar) görülebilir. Bu komplikasyonları şu şekilde sıralayabiliriz:

• Hidrosel (testisi çevreleyen zarlar içinde sıvı toplanması)
• Nüks (varikoselin tekrarlaması)
• İnfeksiyon
• Testisin atar damarlarının (arter) zarar görmesi ve sonuçta testis atrofisi (küçülme)

Ameliyat sonrası nelere dikkat edilmelidir?

Hastalar ameliyattan 1 hafta sonra normal günlük hayatlarına dönerler. 3-4 hafta ağır işlerde çalışmamaları, rahat kıyafet giyinmeleri, ağır kaldırmamaları, ağır spor yapmamaları uygun olur.

Varikosel ameliyatı sonrası spermogram değerleri ne kadar sürede düzelir?

Ameliyattan sonra en erken 3. ayda spermogram yaptırmak gerekir. En iyi düzelme 6. ayda ortaya çıkar, 9-12. aylarda daha iyi sonuçlar alınır. Genel olarak varikosel ameliyatlarından sonra ortalama %60-75 oranında spermogramda düzelme olur. Eğer hastalar eşi normal olduğu halde hala çocuk sahibi olamıyorlarsa ve spermogram değerlerinde düzelme olmuyorsa ek tedaviler başlanmalı veya özellikle bayanın yaşı ileri ise fazla zaman kaybetmeden tüp bebek merkezlerine yönlendirilmelidirler.

Varikoselin bitkisel tedavisi var mı?

Varikosel tedavisinde alternatif tıp veya bitkisel tedavinin yeri yoktur, altın standart tedavi mikrocerrahi ameliyatıdır. Ancak ürolog önerisi ile uygun destek tedaviler ve sağlıklı beslenme sperm değerlerinde düzelme sağlayabilir.

Varikoseli ameliyatı sonrası hastalara öneriler

Mikrocerrahi yöntemle varikosel ameliyatı sonrası başarı oranı çok yüksektir. Hastalar ameliyat sonrası aşağıdaki hususlara dikkat ederlerse spermogramda düzelme ve gebe kalma oranı daha yüksektir;

• Alkol ve sigara alımını kesmek
• Kilosu olan hastaların ideal kilolarına gelmeleri
• Düzenli spor yapmaları
• Sağlıklı ve dengeli beslenmeleri
• Doktorun vereceği ek destek tedavilerini (gerekirse) kullanmaları

Sonuç olarak: Varikosel zamanında ve uygun bir şekilde tedavi edilirse büyük oranda tedavi edilebilir bir hastalıktır. Varikoselin günümüzde “altınstandart” tedavi yöntemi mikrocerrahi ameliyatıdır. Mikrocerrahi tedavi ile hastalar çocuk sahibi olabilir, ilerde olması muhtemel olumsuz etkiler önlenmiş olur.

Prof. Dr. Emin ÖZBEK

Üroloji Uzmanı

İstanbul- TÜRKİYE