Ereksiyon mekanizmasının normal işlemesi için penisin arteriyel ve venöz sisteminin normal fonksiyon görmesi gerekir. Venöz yetmezlik, vasküler kaynaklı ereksiyon sorununa (erektil disfonksiyon, ED, sertleşme problemi) neden olan durumlardan birisidir. Bu yazımda ereksiyon sorununa neden olan venöz kaçak veya venöz yetmezliğin nedenleri, tanı ve tedavisinden bahsedeceğim.

Venöz yetmezlik nedir?

Normalde ereksiyon oluşması için penis arterleri ile (atar damar) penise temiz kan gelmesi ve penise gelen bu kanın penisten kanı boşaltan venlerin (toplar damar) kapanması sonucu peniste kalması gerekir. Daha sonra orgazm sonucu (boşalma, ejekülasyon) venöz kapaklar açılır ve kanın penis dışına çıkması ile ereksiyon sonlanır. Venöz yetmezlik durumunda penis venlerinin kapanmasında bir sorun vardır (venooklüssif disfonksiyon) ve penise arterler aracılığıyla gelen temiz kan, venler kapanmadığı için penis içinde kalamaz ve geriye kaçar. Bu duruma venöz kaçak, venöz yetmezlik denir. Venöz yetmezlik sonucu gelişen ereksiyon problemi, damarsal (vasküler) kaynaklı nedenlerden birisidir.

Venöz kaçak belirtileri nelerdir?

Sadece belirtilere, hastanın anamnezine göre venöz kaçak tanısı koymak her zaman mümkün olmaz. Ereksiyon problemi ile bize başvuran hastalarda aşağıda özetlediğimiz şikayetler varsa venöz kaçaktan şüphelenmemiz ve buna uygun araştırmalar yapmamız gerekir.

• Ereksiyonun devam ettirilememesi veya oluşturulamaması
• İlişki için tam sert bir ereksiyonun oluşamaması
• Pozisyona bağlı olarak ereksiyonun değişmesi
• Penis uzunluğunda kısalma olabilir (Peyronie hastalığı varsa)
• Penis çapında incelme
• Ereksiyon durumunda penis baş kısmının tam sertleşmemesi
• Penis baş kısmının soğuk olması

Venöz yetmezlik tanısı nasıl konur?

Venöz yetmezliğe bağlı ereksiyon sorunu olan hastalarda iyi bir sorgulama, anamnez gerekir. Hastalara genel sağlık durumları, damar hastalıkları, şeker hastalığı (diyabet, diabetes mellitus), sinir hastalıkları olup olmadığı araştırılmalıdır. Bu hastalıklarda venöz yetmezlik görülme oranı yüksektir.

Venöz kaçak tanısı koyabilmek için penil doppler ultrasonografi ve kavernozografi önemli radyolojik tetkiklerdir.

• Penil renkli doppler USG: Penil doppler ultrasonografisi (USG), erektil disfonksiyon değerlendirilmesinde sık kullandığımız bir tanı yöntemidir. Burada penise ereksiyon oluşturacak enjeksiyon yapıldıktan sonra penisin arter ve venleri (atar damar, doplar damar) değerlendirilir. Enjeksiyon sonrası değişik zamanlarda arter ve ven kan akışları, penis damarları hakkında fikir verir. Normalde ereksiyon sırasında arteriyel kan akımının artması ve venöz dönüşün kapanması gerekir. Eğer hastada venöz yetmezlik varsa, penis venleri kapanmayacak ve penise gelen kan dolaşıma geçecektir. Bu duruma “venöz kaçak” veya “venöz yetmezlik” denir.
• Kavernozometri: Penise kontrast madde verilerek venlerde kaçak olup olmadığı değerlendirilir. Venlerdeki kontrat madde çekilen röntgen filminde gösterilebilir.
• Dinamik infüzyon kavernozometri: Venöz kaçak değerlendirilmesinde en iyi sonuç veren yöntem dinamik infüzyon kavernozometridir. Burada penise ereksiyon sağlayıcı enjeksiyon yapıldıktan sonra belli basınç altında kavernöz cisim içine kontrast madde verilir. Bu sırada hastadan pelvis grafisi çekilerek penis venlerinde kaçak olup olmadığı değerlendirilir. Eğer kaçak varsa verilen kontrast maddenin venlerden geriye kaçtığı kolayca görülebilir.

Venöz kaçak nedenleri nelerdir?

Venöz kaçağa neden olarak ereksiyon problemi oluşturan bir çok neden vardır. Bunların çoğu ayni zamanda ereksiyon sorununa neden olan durumlardır. Androloji uzmanına sertleşme sorunu şikayeti ile gelen hastalar ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir. Venöz kaçağa neden olabilecek etkenleri aşağıdaki şekilde özetleyebiliriz.

• Psikolojik nedenler. Stres veya anksiyete venöz kaçağa neden olabilir.
• Nörolojik nedenler
• Bazı ilaçların yan etkileri sonucu gelişebilir
• Şeker hastalığı (diyabet)
• Testosteron (erkeklik hormonu) eksikliği
• Alt üriner sistem şikayetleri olması
• Genel vasküler hastalığı olanlar
• Radyoterapi: Kanser nedeniyle pelvik bölgeye radyoterapi uygulanan hastalarda görülebilir.

Venöz yetmezlik tedavisinde hastalara öneriler

Ereksiyon problemi olan hastalarda yaşam tarzı çok önemlidir. Venöz yetmezliğe bağlı erektil disfonksiyon gelişen hastalarda beslenme, spor, alkol-sigara alışkanlığı gibi yaşam tarzları değişikliği önerilerimizi şu şekilde sıralayabiliriz;

• Beslenme tarzı: Sebze ve meyve ağırlıklı beslenme
• Protein ve liften zengin diyet
• Vitamin ve mineral desteği
• Öğünlerde az, ve sık yeme alışkanlığı
• Karbonhidrattan fakir diyet
• Düzenli spor: Ağırlık, kardiyo egzersizleri yaparak testosteron seviyelerini artırmak
• Fazla kahve kullananların azaltması veya kesmesi
• Sigara ve ilaç alışkanlığı varsa bunların kesilmesi
• Kilo sorunu varsa ideal kiloya gelmeleri önemlidir
• Alkol kullanımı varsa kesmek veya azaltmak
• Stres ile başa çıkma

Venöz kaçak tedavisi (cerrahi olmayan, ameliyatsız tedavi yöntemleri)

Venöz yetmezliğe bağlı ereksiyon sorunu olan hastaların ayrıntılı olarak değerlendirilmesi ve ona göre tedavisinin yapılması gerekir. Cerrahi tedaviden önce, özellikle hafif derecede venöz kaçak olan hastalarda yapılacak tedavi yöntemleri şunlardır:

• Psikolojik tedavi: Ereksiyon sorunu olan hastaların bir kısmında psikolojik problemler olabilir. Psikolojik problemi olan hastalar venöz yetmezlik ve bunun sonunda da ereksiyon sorunları görülebilir. Tedavide psikolojik danışmanlık hizmeti ile sorunların giderilmesine gerekir.
• İlaç tedavisi: Ağızdan alınan ereksiyon sorunu olan hastaların kullandığı PDE5i grubu ilaçlar bu hastalığın tedavisinde kullanılabilir. Ancak ciddi venöz kaçağı olan hastalar bu tedavilere genellikle iyi cevap vermezler.
• Testosteron tedavisi: Testosteron eksikliği venöz yetmezliğe neden olabilir. Ereksiyon sorunu ile gelen hastalarda serum testosteron seviyesi ölçümü ve düşükse tedavisi gerekir.
• Penil enjeksiyon tedavisi: Penise ince iğne ile ereksiyonu artırmak amacıyla değişik ilaçlar verilmektedir. Ürolog kontrolünde ve önerisi ile hastalara gerekli eğitim verildikten sonra hastalar ken kendilerine penise enjeksiyon yaparlar. Burada yapılacak ilaç miktarı hastadan hastaya değişebilir. Çok ciddi venöz kaçağı olan hastalarda bu tedavi etkili olmayabilir.
• ESWT tedavisi: ESWT penise şok dalga tedavisi ereksiyon sorunu tedavisinde 10-15 yıldır kullanılmaktadır. Peniste yeni damar oluşumunu artırarak ve korpus kavernozum denen iç kısımlardaki endotel hücrelerde rejenerasyona neden olarak etkili olur. Venöz yetmezliğe bağlı ereksiyon sorunu tedavisinde ESWT etkinliği ile ilgili literatürde herhangi bir çalışma yoktur. Altta yatan çok ciddi hastalığı olmayan ve hafif venöz kaçak problemi olan hastalarda ESWT faydalı olabilir. Literatürde venöz kaçak ameliyatı yapılan hastalarda ameliyat sonrası ESWT uygulandığında olumlu sonuçlar alındığı bildirilmiştir.
• Üretral suppozituvarlar: Bu hastalardsa ereksiyon problemi olan hastalarda kullandığımız üretraya sıkılan jel şeklindeki ilaçlar kullanılabilir.
• Bitkisel tedavi: Bu tür tedavilerin bilimsel yeri yoktur. Bu konu ile ilgili güvenilir kaynaklarda yayınlanmış çalışmalar bulunmamaktadır.
• PRP tedavisi: Venöçz yetmezlik etdavisi ile ilgili PRP uygulaamasının etkili olduğuna dair literatürde bir çalışma yoktur. Hastalarımıza bu tür tedavi yöntemlerini önermiyoruz.
• Kök hücre tedavisi: Kök hücre tedavisi günümüzde bir çok hastalığın tedavisinde denenmektedir. Venöz yetmezlik tedavisinde etkili olduğuna dair tıp literatüründe bir çalışma bulunmamaktadır.

Venöz yetersizlik tedavisince cerrahi/ameliyat yöntemleri nelerdir?

Ereksiyon sorunu eğer penis venlerindeki kaçağa bağlı ise ve diğer tedavi yöntemleri etkili olmamışsa bu hastalara uyguladığımız bazı cerrahi yöntemler vardır. Bu venöz kaçak/yetmezlik ameliyatları kişiye veya hastalığın derecesine, altta yatan nedene göre değişir. Bu amaçla sıklıkla kullandığımız 3 tip ameliyat yöntemi vardır.

• Venöz cerrahi (derin dorsal ven ligasyonu): Bu ameliyatta penisin dorsal (sırt) bölgesindeki derin seyreden venler bağlanarak kesilir. Sadece bu derin venlerin kesilmesi yetmez, ayni zamanda bu büyük venlerle bağlantılı küçük venleri (kollateral) de ameliyat sırasında bağlarız. Bu ameliyat sırasında penis sinirine arterine zarar vermemeye özen gösterilmelidir. 1990’lı yıllarda popüler olan bu venöz cerrahi artık günümüzde pek fazla tercih edilmemektedir. Nedeni ise ameliyatın erken dönemlerde etkili olmasına rağmen ilerleyen yıllarda etkisinin giderek azalmasıdır. Ancak seçilmiş hastalara yapılabilen bir ameliyattır. Venöz kaçak ameliyatı (ven ligasyonu, deep dorsal ven ligasyonu, derin dorsal ven ligasyonu), genel veya spinal anestezi altında yapılır. İşlem 1 saat kadar sürer. Hastalar 1 gün hastanede kalır, 4-6 hafta sonra ilişkiye girerler. Geçmişte yaptığımız bu ameliyatı ancak çok seseçilmiş hastalara yapmaktayız. Venöz cerrahi ameliyatı geçiren hastalarda ESWT şok dalga tedavisinin etkili olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Ameliyattan 4 -6 hafta sonra bu hastalara ESWT tedavisi uygulanabikir.
• Venöz ligasyon ve krus plikasyonu: Bu ameliyat yönteminde derin dorsal ven ligasyonu ile birlikte krus plikasyonu (krural plikasyon) ayni anda yapılır. Krus plikasyonu, korpus kavernozumun kök kısmına yakın bölgeden iki taraflı olarak plikasyon (daraltma) işlemi uygulanır. Uygun hastalarda bu tekniğin sadece derin dorsal ven ligasyonuna göre daha başarılı olduğu gösterilmiştir. Bizim uygun vakalarda yaptığımız bu teknikle çok olumlu sonuçlarımız vardır. Bu tür cerrahiler tecrübe isteyen, inceliği olan hassas ameliyatlardır.
• Penil protez cerrahisi (penis protezi): Penis protezi (penil protez) ameliyatı, sertleşme problemi olan hastalarda en son seçenektir. Çünkü protez ameliyatı, geri dönüşsüz bir işlmsir. Özellikle genç hastalarda protez takmadan önce diğer tedavi seçeneklerini iyice araştırmak gerekir. Hastalar ayrıntılı olarak değerlendirildikten sonra en son seçenek penil protez ise bu durumda protez takılmalıdır. Cerrahi öncesi hastalara ameliyatla ilgili ayrıntılı bilgi verilmelidir. Hastanın durumuna göre uygun protez çeşidi tercih edilmelidir. Yaşlı, şeker hastalığı veya diğer nedenlere bağlı ciddi venöz kaçağı olan hastalarda tercih edilecek tedavi genellikle penil protez ameliyatıdır.

Özet olarak; venöz kaçak (venöz yetmezlik), ereksiyon sırasında penisin toplar damarlarının kapanamaması sonucu erektil disfonksiyon gelişmesi ile karakterize bir hastalıktır. Hastalığın nedenine ve derecesine göre uygun tedavi planlanır. Ven ligasyonu uygulanan bir cerrahi yöntemdir. Ciddi vakalarda en son seçenek penil protez takılmasıdır.

Prof. Dr. Emin ÖZBEK

Üroloji Uzmanı