Vezikovajinal fistül (VVF), mesane ile vajina arasında anormal bir bağlantı olup, mesaneden vajina içine sürekli istemsiz idrar sızıntısına yol açar. Bu rahatsız edici durum öncelikle kadınların fiziksel sağlığını ve yaşam kalitesini etkiler, ayrıca önemli sosyal ve psikolojik sonuçlar doğurabilir. VVF en sık kaynakların sınırlı olduğu bölgelerde uzun süren doğum komplikasyonu olarak ortaya çıkar. Daha gelişmiş bölgelerde ise pelvik cerrahi, radyoterapi veya malignite sonucu gelişebilir. Doğru tanı koymak ve zamanında etkili tedavi (koruyucu yaklaşımlardan karmaşık cerrahi onarımlara kadar) normal idrar yapmayı (kontinans) yeniden sağlamak ve hasta sonuçlarını iyileştirmek için şarttır.

Vezikovajinal fistül nedir?

Vezikovajinal fistül, mesane ile vajina arasında anormal bir açıklık ya da kanal oluşmasıdır. Bu kanal sayesinde idrar mesaneden vajinal kanala sürekli ve kontrolsüz bir şekilde akar. Sonuç olarak, sürekli idrar sızıntısı meydana gelir; bu durum hem fiziksel hem de duygusal olarak etkileyici olabilir.
VVF önlenebilir ve tedavi edilebilir bir durumdur; uygun tıbbi veya cerrahi bakım ile hastaların çoğu normal idrar yapabilir ve yaşam kalitelerini artırabilir.

Vezikovajinal fistül nedenleri

VVF’nin nedenleri coğrafi, sağlık hizmetleri ve sosyal koşullara göre değişebilir. Genellikle obstetrik, cerrahi, radyasyonla ilişkili, malign veya travmatik olarak sınıflandırılır. En yaygın nedenlerin özeti:

Obstetrik Nedenler

• Uzun süren obstructive doğum: Kaynakların kısıtlı olduğu bölgelerde en yaygın nedendir. Fetal başın pelvis organlarına uzun süre baskı yapması dokularda nekroza (ölüm) yol açar ve fistül oluşur.
• Yetersiz obstetrik bakım: Zamanında sezaryen yapılmaması veya kalifiye doğum desteğinin olmaması riski artırır.

Cerrahi Nedenler

• Histerektomi (rahmin alınması): Gelişmiş ülkelerde en yaygın cerrahi nedendir. Cerrahi sırasında mesanenin istemsiz yaralanması fistüle yol açabilir.
• Pelvik cerrahiler: Mesane, vajina veya üreme organları üzerinde yapılan operasyonlarda kazara hasar ve fistül oluşumu görülebilir.

Radyoterapi

• Pelvik kanserlerin (örneğin rahim ağzı, mesane veya rektum kanseri) tedavisinde kullanılan radyasyon, aylar veya yıllar sonra dokuda hasar ve nekroza yol açarak fistül gelişimine neden olabilir.

Malignite (Kanser)

• İleri evre rahim ağzı, mesane veya vajina kanserleri doğrudan mesane ve vajinayı aşındırarak fistül oluşturabilir.

Travma

• Pelvik kırıklar veya penetran yaralanmalar (kaza ya da cinsel şiddet sonucu) VVF’ye yol açabilir.
• Vajinaya yabancı cisim sokulması da doku hasarı ve fistül oluşumuna neden olabilir.

Enfeksiyon ve İnflamatuar Hastalıklar

• Nadiren, tüberküloz veya Crohn hastalığı gibi şiddetli enfeksiyon veya kronik inflamasyonlar fistül gelişimine katkıda bulunabilir.

Belirtiler

VVF’nin temel belirtisi vajinadan sürekli ve istemsiz idrar sızıntısıdır. Fistülün büyüklüğü, yeri ve eşlik eden enfeksiyon ya da komplikasyonlara göre başka belirtiler de olabilir.

• Vajinadan sürekli idrar sızıntısı (uyarı olmadan ve kontrol dışı)
• Vajinal ve perineal bölgede ıslaklık ve tahriş
• Kötü kokulu vajinal akıntı (enfeksiyon ya da idrar teması nedeniyle)
• Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları
• Pelvik veya vajinal ağrı (özellikle enfeksiyon varsa)
• Vajinal iltihap ve yanma hissi
• Sosyal ve duygusal sorunlar: Utanç, sosyal izolasyon, depresyon, anksiyete
• Doğum travmasına bağlı amenore veya kısırlık (özellikle üreme organı hasarı varsa)

Bu belirtiler genellikle neden ortaya çıktıktan günler ila haftalar içinde görülür ve acil tıbbi değerlendirme gerektirir.

Tanı/teşhis

VVF tanısı klinik muayene, görüntüleme ve bazen endoskopik yöntemlerin birleşimi ile konur. Doğru tanı etkili tedavi planlaması için çok önemlidir.

Tıbbi Öykü ve Fizik Muayene: Sürekli idrar sızıntısı, özellikle doğum, pelvik cerrahi veya radyasyon sonrası. Spekulum muayenesinde vajinal duvardan idrar sızıntısının görülmesi

Boyama Testleri: Metilen mavisi testi (üç pamuk testi): Mesaneye kateterle metilen mavisi verilir, vajinaya konan pamuklar mavi boyanırsa fistül olasılığı yüksektir. Çift boya testi: Ağızdan fenazopiridin (idrarı turuncuya boyar) verilir, mesaneye metilen mavisi konur; farklı fistül türleri ayırt edilir.

Sistoskopi: İnce ışıklı kamera ile mesane içi doğrudan görüntülenir, fistül açıklığı görülür.

Görüntüleme Yöntemleri: İdrar yaparken kontrastlı röntgen (VCUG), CT veya MRI ürografisi (karmaşık veya yüksek fistüllerde), Ultrason (daha az yaygın)

İntravenöz Ürografi (IVU): Üst üriner sistemi değerlendirir, üreter tutulumunu dışlar.

Vajinaskopi: Sistoskopiye benzer, ancak vajinal taraftan fistül incelenir.

Ameliyat/Tedavi

Çoğu vezikovajinal fistülün ana tedavisi cerrahidir; konservatif tedavi ile kapanmayan fistüller cerrahi olarak onarılır. Amaç fistül yolunu kapatmak, normal idrar fonksiyonunu sağlamak ve tekrarını önlemektir.

Cerrahi Zamanlaması

• Erken onarım: Özellikle küçük fistüllerde, hasar sonrası erken dönemde denenebilir.
• Geç onarım: Çoğu vakada tercih edilir; 3-6 ay beklenerek inflamasyonun ve enfeksiyonun geçmesi sağlanır.

Cerrahi Yaklaşımlar

Transvajinal Yaklaşım

• Alçakta yerleşen fistüller için en yaygın.
• Daha az invaziv, hızlı iyileşme, daha az kan kaybı.
• Fistül vajinadan açılır, doku çıkarılır veya epitelyumu temizlenir, mesane ve vajina duvarları çok katmanlı kapatılır, sağlıklı doku (örneğin Martius flebi) araya konabilir.

Transabdominal Yaklaşım

• Yüksek, karmaşık veya tekrarlayan fistüllerde ya da vajinal erişimin sınırlı olduğu durumlarda tercih edilir.
• Açık, laparoskopik veya robotik yöntemlerle yapılabilir.
• Mesane yukarıdan açılır, fistül çıkarılır, katmanlar halinde onarım yapılır, gerekirse omentum veya periton gibi dokularla desteklenir.

Laparoskopik/Robotik Cerrahi

• Minimal invaziv, daha iyi görüntüleme, daha kısa hastanede kalış ve hızlı iyileşme sağlar.
• Uzmanlık ve özel ekipman gerektirir.

Ameliyat Sonrası Bakım

• İyileşme süresince 10-14 gün mesaneye Foley kateter ile drenaj sağlanır.
• Enfeksiyonun önlenmesi için antibiyotik kullanılır.
• Vajinal ilişki ve ağır aktivite 6-8 hafta süreyle yasaktır.

Cerrahinin Yapılamadığı Durumlar

• Ameliyata uygun olmayan hastalar
• Yaygın kanser veya radyasyon hasarı olanlar
• Bu durumlarda idrarın bağırsaktan yönlendirilmesi (örneğin ileal konduit) düşünülebilir.

Ameliyat sonrası takip

Başarılı iyileşmeyi sağlamak, komplikasyonları izlemek ve hastanın fiziksel-psikolojik iyileşmesini desteklemek için önemlidir.

• Ameliyat sonrası ilk dönem: Foley kateter 10-14 gün, antibiyotik ve ağrı kontrolü, komplikasyon takibi
• Kateter çıkarma ve değerlendirme: 2 hafta sonra kateter çıkarılır, idrar yapma kapasitesi ve kontinans test edilir, gerekirse boyama testi tekrarlanır
• Planlı kontroller: 2 hafta, 6 hafta, 3 ay, 6 ay ve gerekirse yıllık
• Muayenelerde iyileşme, enfeksiyon, tekrarlayan fistül veya mesane fonksiyonu değerlendirilir
• Gerekirse sistoskopi ve görüntüleme yapılır
• Hastaya sıvı alımı, hijyen ve cinsel yaşam hakkında bilgi verilir, psikolojik destek sağlanır
• Pelvik taban egzersizleri önerilir, karmaşık vakalarda uzman yönlendirilir
• Uzun dönem izlem bazı hastalarda gerekebilir

Cerrahi başarı oranı

Başarı oranı fistülün büyüklüğü, yeri, nedeni, onarım zamanı, cerrahi teknik ve cerrahın deneyimine bağlı olarak değişir.

• Birinci onarımda başarı %85-95
• Tekrarlayan veya karmaşık onarımlarda %70-85 civarında
• Erken onarıma göre geç onarımlar genellikle daha başarılıdır.
  Başarıyı etkileyen faktörler: küçük fistüller, alçakta yerleşenler, sağlıklı doku, obstetrik nedenli fistüller, uzman cerrahi ve iyi postoperatif bakım.

Özet

Vezikovajinal fistül, mesane ile vajina arasında anormal bağlantı sonucu sürekli idrar sızıntısına neden olur. En sık uzun süren uzamış ve zor doğum, pelvik cerrahi veya radyasyon kaynaklıdır. Tanı; klinik değerlendirme, boyama testleri, sistoskopi ve görüntüleme yöntemleri ile konur. Tedavi çoğunlukla cerrahidir ve deneyimli cerrahlarca uygulandığında başarı oranı yüksektir. Zamanında tanı ve uygun tedavi, kontinenliği (normal idrar yapmayı) yeniden sağlamak, yaşam kalitesini artırmak ve fiziksel-sosyal komplikasyonları azaltmak için çok önemlidir.

Prof. Dr. Emin ÖZBEK
Ürolog
İstanbul – TÜRKİYE