Parsiyel nefrektoımi nedir?

“Parsiyel nefrektomi”, böbrek kanseri vakalarında uygun hastalarda sadece tümörlü kısmın çevresindeki birkaç milimetrelik sağlam doku ile birlikte alınarak böbreğin kalan kısmının bırakılmasıdır. Buna “nefron koruyucu” veya “böbrek koruyucu” cerrahi de denir.

Laparoskopik parsiyel nefrektomi nasıl yapılır? 

“Laparoskopik parsiyel nefrektomi ameliyatı” kapalı yöntemle yapılan bir ameliyattır. Laparoskopik yöntemde karından yarım santim kadar küçük birkaç kesi ile ve özel aletlerle (trokar) girilerek ve görüntü kamera ile ekrana yansıtılarak ameliyat yapılabilmektedir.  Karın içine yerleştirilen trokarlardan  birisi aracılığıyla karın içine karbon dioksit gazı verilerek karın içi şişirilerek geniş bir çalışma alanı sağlanır. Bu şekilde görüntü 10 kat daha büyütülmüş olur. Daha sonra bir diğer trokardan kamera ile girilerek görüntü ekrana yansıtılır ve ameliyat gerçekleşir.

Böbrekler dakikada vücuttaki kanın 1/4’ünü alır, bu bakımdan kanlanması fazla olan bir organdır. Ameliyatın kansız olabilmesi için böbrek kanlanması geçici bir süreliğine durdurulur. Bu süreye “iskemi zamanı” denir. Bu süre mümkün olduğunca kısa tutulmalıdır, aksi taktirde böbrek uzamış kansız kalma durumlarında zarar görebilir. Ortalama iskemi zamanı 30 dakikayı aşmamalıdır. Bazı küçük kanserlerde iskemi oluşturmadan da (zero ischemia, sıfır iskemi) ameliyat yapmak mümkündür. Böbrek tümörü tespit edilip çevresindeki yağ dokuları temizlenerek tümörün sınırları belirlendikten sonra böbrek damarlarlarına özel klempler konarak kanlanma durdurulur ve kitle kesilerek alınır. Daha sonra tümör çıkartılan kısım kapatılarak kanama kontrolü sağlanır. En sonunda alınan tümör özel bir torbaya konularak 3-4 cm lik küçük bir keşiden vücut dışına alınır.

Parsiyel nefrektomi hangi yöntemlerle yapılır?

Parsiyel nefrektomi 3 yöntelme yapılır:

• Açık ameliyat ile
• Laparoskopik yöntemle
• Robotik yöntemle

Robotik ve laparoskopik yöntemler kapalı yöntemlerdir. Ancak robotik parsiyel neferktomi laparoskopik yönteme göre daha pahalıdır.

Parsiyel nefrektominin alternatifi tedavi yöntemleri nelerdir?

Parsiyel neferktomi yapılamayacak durumlarda buna alternatif tedavi seçenekleri vardır. Bunlar;

• Radikal nefrektomi
• Kriyoablasyon
• Radyofrekans ablasyon

Böbrek kanserinde böbreğin tamamını almak daha güvenli bir yöntem değil mi?

Her böbrek kanserinde böreğin tamamını almak şart değil. Bir dizi çalışma, başarılı bir parsiyel nefrektominin tümörü başarılı bir şekilde çıkardığını ve radikal nefrektomiye (veya tamamen böbrek çıkarılmasına) benzer iyileşme oranlarına ulaştığını göstermektedir. Bu, < 4 cm tümörler için iyi bilinmektedir ve aynı şeyin daha büyük tümörler için de geçerli olduğunu düşündüren yeni araştırmalar bulunmaktadır. Deneyimli bir cerrah, BT veya MRI taramasına bakabilir ve kısmi nefrektominin fizibilitesi ve güvenliği hakkında bir değerlendirme yapabilir. Yani, her ne kadar 4 santimetreye kadar olan kanserlerde parsiyel nefrektomi yapılırsa da bazı uygun vakalrda daha büyük kanserlerde de sadece kanserli kısım çıkartılabilmektedir.

Parsiyel nefrektominin faydaları nelerdir?

Parsiyel nefrektominin en önemli avantajı, böbrek fonksiyonlarının korunmasıdır. Özellikle böbrek fonksiyonları zaten çok iyi olmayan hastalarda bu durum çok önemlidir, çünkü kanser olan böbreğin alınması ile hasta diyaliz ile yaşamak zorunda kalabilir. Hastaların böbrek fonksiyonlarının bozulması veya diyalizle yaşamaları durumunda bunlarda kalb hastalıkları ve buna bağlı ölümler böbrek fonksiyonları normal olanlara göre daha yüksektir. Bu bakımdan böbrek fonksiyonlarını mümkün olabildiğince korumaya özen göstermelidir.

Parsiyel nefrektomi hangi hastalara yapılmalıdır?

Parsiyel nefrektomi yapmak için her şeyden önce, tümör parsiyel nefrektomiyi uygulanabilir ve güvenli kılacak bir yerde olmalıdır. Biz de uzun zamandır uygun olan hastalarımıza laparoskopik cerrahi yöntemi uyguluyoruz. Parsiyel nefrektomide uzmanlaşmış deneyimli cerrahlar, zor tümörleri başarılı bir şekilde çıkartabilirler, ancak parsiyel nefrektomi için bir dizi ek ideal hasta ve tümöre ait  özellikler  vardır:

Küçük böbrek kanseri olan hastalar: Küçük böbrek kanseri (tümörü) olan hastalar laparoskopik parsiyel nefrektomi için uygun hastalardır. 4 santimetreden küçük tünörler parsiyel olarak alınırlar. Bazı uygun vakalarda daha büyük tümörlere de parsiyel neferktomi yapılabilir. Bazen tümör çok küçük olabilir, ancak parsiyel olarak alınamayabilir. Bu durum tümörün yerleşimi ile ilgilidir. Yani parsiyel nefrektomi yapılabilmesi için tümörün boyutu yanında yerleşimi de önemlidir.

Böbrek çevresinde yerleşen, derine inmeyen kanserler: Böbreğin ana damarlarının ve renal pelvis dediğimiz böbrekten idrarı boşaltan yapılardan uzakta böbrek çevresinde yerleşen kanserler.

Soliter yani tek bir böbreği olan hastalar: Eğer hastanın tek bir böbreği var ve bunda da kanser gelişmişse, kanserin boyutu ve yerleşimi uygun olduğu taktirde parsiyel nefrektomi yapmak uygundur. Bu şekilde hasta yaşam boyu diyalize girmekten kurtulur.

Böbrek fonksiyonlarının çok iyi olmadığı hastalar: Hastada böbrek fonksiyonları çok iyi değilse ve bir böbreğinin tamamen alınması hastayı sıkıntıya sokacak ve böbrek fonksiyonları daha da bozulup diyalize girmesine neden olacaksa bu hastalarda da parsiyel nefrektomi yapmak en iyisidir.

Böbrek yetmezliği riski olan hastalar: Hastalarda yükek tansiyon (hipertansiyon) ve şeker hastalığı (diyabet) gibi böbrek fonksiyonlarını bozabilecek hastalığı olanlar, bir böbreklerini kaybettiklerinde böbrek yetmezliğine girme riski taşıdıklarından bu hastalarda mümkünse parsiyel nefrektomi yapmak daha uygundur.

Her iki böbreğinde de kanser olan hastalar: Eğer hastanın her iki böbreğinde de kanser var ve parsiyel olarak çıkartılmaya uygunsa mutlaka parsiyel yapılmalıdır. Eğer bir böbrekte ileri derecede büyük ve parsiyel için uygun olmayan kanser var, diğer böbrekte küçük bir tümör varsa küçük olan tarafa parsiyel nefrektomi yapmak daha uygundur. Bu şekilde hastaların ömür boyu diyalize bağlı yaşamaları önlenmiş olur.

Böbrekteki tümör eğer parsiyel olarak çıkartılabilecek tüm hastalara parsiyel nefrektomi yapılmalıdır: Gelecekte hastanın diğer böbreğini de herhangi bir nedenle (kanser, travma vs…) kaybetme riskini göz önünde bulundurarak mümkünse bütün böbrek kanserlerini parsssiyel yapmya çalışmak en uygun olan bir yaklaşımdır.

Laparoskopik parsiyel nefrektomimnin komplikasyon ve riskleri nelerdir?

 Her büyük ameliyat gibi laparoskopik parsiyel nefrektominin de (LPN) bazı komplikasyon ve riskleri vardır.

Kanama: Normalde 100-200 cc kdar bir kanama olur, bazı durumlarda ciddi kanamalar olabilir.

İnfeksiyon: Yara yeri ve idrar yolu enfeksiyonları olabilir, bunun için koruyucu antibiyotik başlanır.

İdrar kaçağı: Parsiyel nefrektomide tümör derine, toplayıcı sisteme kadar açılmışsa ameliyat sonrası buradan idrar sızıntısı olablir. Bunun için kesi yeri iyice dikilmeli ve riskli vakalrda ameliyat sonunda üretere kateter konmalıdır.

Komşu organ yaralanmaları: Nadiren de olsa ameliyat sırasında karaciğer, dalak, barsak ve büyük damar yaralanması olabilir.

Böbreğin tamamen alınması: Bazı durumlarda ciddi kanamalar veya böbrek kanseri sanıldığından daha derine uzanmış ve parsiyel alınamayacaksa bu durumda böbreğin tamamını almak gerekebilir.

İnsizyonel herni: Özellikle şişman ve yaşlı hastalarda böbreğin çıkartıldığı yerde zayıflama olacağından burada daha sonradan fıtık olabilir.

Açık ameliyata geçme riski: Bazen çok nadir de olsa ameliyat sırasında ciddi kanama ve zorlanma gibi nedenlerden dolayı açık ameliyata geçme durumu olabilir.

Ameliyat sonrası  neler yapılmalıdır?

Ağrı: Açık ameliyatlara göre ağrı daha az olur. Bunun için ağrı kesiiiciler verilir.

Bulantı: Ameliyat sonrası anestezinin de etkisiyle bulantı olabilir, bu durum geç,c,dr,. Her ameliyat sonrası olabilir, ciddi ise ilaçlarla hastalar rahatlatılır.

İdrar kateteri (sonda): Her büyük ameliyatlardan sonra olduğu gibi burada da sonda takılır, hasta kendine gelince veya ikinci gün çıkartılır.

Ameliyat alanına diren konması: Tüm ameliyatlarda olduğu gibi ameliyat sahasın bir adet diren konur, gidişata göre direnden fazla gelen sıvı olmazsa 1-2 günde çıkartılır.

Yeme –içme: Ameliyattan 5-6 saat sonra hastalar ağızdan su almaya başlar, kademeliolarak katı gıdaya geçilir.

Yorgunluk, kabızlık: Tüm ameliyatlardan sonra olan geçici bir durumdur.

Hastanede kalış süresi: Hastalar genelde 1-2 gün hastanede kalırlar.

Ameliyat sonrası duş ne zaman alınır?: Hastalar taburcu olduktan sonra duş alabilrler, birkaç gün amaeliyat alanı kuru kalmalıdır.

Günlük yaşam: Hastalar 3-4 hafta sonra günlük işlerine başlarlar. 1  ay akdar ağır işte çalışmamaları önerilir.

Açık cerrahiye göre avantajları nelerdir?

Robotik ve laparoskopik ameliyatın açık ameliyata göre bazı avantajları vardır.

• Kanama ve kan verme ihtiyacı daha düşüktür
• Ağrı daha azdır
• Hastanede yatış süresi daha kısadır.
• Daha erken iyileşir
• Kesi yeri küçük olduğundan kozmetik yönden daha iyidir.

Hangi hastalar robotik veya laparoskopik cerrahiye uygun değildir?

• Çok büyük tümörler
• Komşu organları saran kanser vakaları (karaciğer, dalak, barsak, vena kava gibi)
• Ciddi kalp ve akciğer hastası olup laparoskopik veya robotik cerrahi uygun olmayan hastalar.

Ameliyat sonrası ışın tedavisi veya kemoterapi gerekir mi? 

• Genellikle kükük, böbrek dışına çıkmamış kanserlerde ışın tedavisi veya kemoterapiye ihtiyaç kalmaz. Ameliyatla kanserin tamamı alınır.
• Eğer ek tedavi gerekecekse hastalar onkoloji bölümüne veya radyoterapi bölümüne gönderilir. İnvaziv vakalarda interleukin-2, interferon-alpha, veya tyrosine kinase inhibitörleri verilir. 
• Böbrek kanserleri genel olarak ışın tedavisi ve kemogtarapiye dirençli kanserlerdi. En etkili tedavi günümüzde ameliyattır.

Hastaların ameliyat sonrası takibi

Hastalar ameliyattan sonra düzenli aralıklarla takip edilir. Takiplerde böbrek fonksiyonları, idrar testi yapılır. Hem ameliyat yapılan böbrek hem de karşı sağlam böbrek, akciğerler incelenir. Böbrekler hakkında ultrasonografi fikir verebilir. Belli zamanlarda gerekirse tomografi gibi ileri radyolojik testler de istenir.

Prof. Dr. Emin ÖZBEK

Üroloji Uzmanı