Mesane boynu yüksekliği (MBY), erkeklerde iyi huylu prostat büyümesi (BPH) ve üretra darlığı gibi idrar yapma sorunlarına neden olan bir hastalıktır. Genç yaşlarda şikayetler başlar, yaşın ilerlemesiyle prostat büyümesinin de etkisiyle şikayetler daha da artar. Bu makalemde kendi klinik deneyimlerim ve yaptığım ameliyatlar ve bunların sonuçlarından hareketle elde ettiğim tecrübeler doğrultusunda mesane boynu yüksekliği ve tedavisi ile ilgili güncel bilgiler vereceğim.

Mesane boynu ne demektir?

Mesane boynu, mesaneyi üretraya bağlayan bir kas grubundan oluşur. Bu kaslar normalde kasılarak idrarın mesanede kalmasını sağlarlar, idrar yapma sırasında da gevşeyerek idrarın mesaneden üretraya akımına yardımcı olurlar. Mesane boynunu oluüturan kaslarda problem meydana geldiğinde değişik derecelerde idrar problemleri ortaya çıkar. Mesane boynu, trigon çevresini içeren ve ineternal üretral orifisin başlangıcını çevreleyen bir bölgedir. Primer mesane boynu tıkanıklığında idrar yapma sırasında mesane boynunda anatomik bir obstrüksiyon (BPH gibi) olmadığı halde mesane boynu açılamaz ve hastada idrar yapma güçlüğü ortaya çıkar.

Mesane boynu yüksekliği nedir?

Mesane boynu yüksekliği açısı normalde sistoüretroskopide 26.1 derecedir. Bu açının 35 derece ve üzerinde olması durumunda hastalarda mesane boynu yüksekliği düşünülür ve hastalarda alt üriner sistem şikayetlerine (BPH belirtileri) benzer belirtiler ortaya çıkar. Bazen yaşlı erkek hastalarda prostatın mesane içine doğru büyümesi (median lob hiperplazisi) ve primer mesane boynu darlığı ile karışabilir. Primer mesane darlığında mesane boynu yüksek değildir, ancak mesane boynu bu hastalarda idrar yapma sırasında tam ve yeterli olarak açılamayacağından benzer şikayetler ortaya çıkar. Bunun nedeni nöroülojik veya mesane boynu kaslarındaki bir rahatsızlık sonucu veya kas dokusunun azalması ve yerini kas dokusu olmayan yapıların (fibrozis) almasına bağlı olabilir. Tanı sistoüretroskopi ve ürodinamik testlerle konur.

Resim 1: Mesane boynu ve trigon yapısı

Mesane boynu yüksekliği belirtileri nelerdir?

Mesane boynu yüksekliğine bağlı hastaların şikayetleri iyi huylu prostat büyümesi (BPH) olan hastalardaki şikayetlere benzerlik gösterir. Ayrıca mesane boynu darlığı ve üretra darlığı olan hastalarda da benzer şikayetler görülür. Mesane boynu yüksekliği olan hastalarda gödır:

• Sık idrar çıkma
• Ani sıkışma ve idrar hissi
• Ani sıkışma hissi ile birlikte idrar kaçırma
• Gece sık idrara çıkma (noktüri)
• İdrar akımında yavaşlama
• İdrara başlamada gecikme
• Mesanenin tam boşalmadığı hissi

MBY tanısı nasıl konur?

Başlıca idrar yapma zorluğu şikayeti ile Üroloji hekimlerine başvuran bu hastalarda tanı koyabilmek için izlenecek adımlar şunlardır:

• Hastaların ayrıntılı tıbbi sorgulanması
• Ürolojik muayene
• Üroflow testi ile idrar akımının ölçümü
• Üriner sistem USG
• Miksiyon sonrası rezidü idrar tayini
• İdrar mikroskopisi
• Sistoskopi

MBY ile iyi huylu prostat büyümesi (BPH) nasıl ayırt edilir?

MBY ve iyi huylu prostat büyümesi erkeklerde benzer şikayetler gösterir. BU iki hastalığı birbirinden ayırmak zordur. Ancak şikayetlerin başlama yaşı ayırımda yardımcı olabilir. MBY olan hastalarda idrar şikayetleri genç yaşlarda ortaya çıkar. Oysa BPH hastalarında şikayetler genellikle ileri yaşlarda, 50 yaş ve üzerinde ortaya çıkar. İki hastalığın kesin bir şekilde ayrımı sistoskopi ile mümkündür.

Mesane boynu darlığı prostat büyümesi (BPH) ile birlikte bulunur mu?

MBY genç yaşlarda başlar. BPH ise genellikle ileri yaş, 50 yaş üzeri erkeklerde görülür. Erken dönemde idrar şikayeti olanlarda mesane boynu yüksekliği akla gelmelidir. Zamanla yaşın ilerlemesiyle prostat ta da büyüme olur. MBY olan hastalarda ileri yaşlarda prostat büyümesi de olacağından şikayetler daha fazla olabilir. Bu iki hastalığın birlikte bulunduğu durumlarda ameliyat gereksinimi daha fazla olabilir.

MBY hangi durumlarda/ne zaman ameliyat edilmelidir?

MBY şikayeti olan hastalarda eğer şikayetleer çok fazla değilse takip edilebilirler. Bazen hastalarda şikayetler çok fazla olur ve mutlaka ameliyat tedavisi gerekir. Şu durumlarda bu hastaların mutlaka ameliyat olmaları gerekir:

• İdrar şikayetleri çok fazla ve hastanın yaşam kalitesini bozuyorsa
• Sık tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu varsa
• Mesane taşı varsa
• Mesane tam boşalamıyorsa, idrar yaptıktan sonra mesanede kalan idrarı fazla ise
• Böbrek fonksiyonlarında bozulma varsa

MBY’nin en etkili tedavisi nedir?

Bu hastalığın nedeni doğuştan olan bir durumdur. Mesane boynu bu kişilerde yüksek olduğundan idrarın mesaneden boşalmasında sorun vardır. Bu hastalara erken dönemlerde bazı ilaçlar verilse de çok fazla etkili olmazlar. MBY hastalarında en etkili tedavi cerrahi, yani ameliyat tedavisidir.

MBY tedavi edilmezse ne olur?

Bu hastalığın gidişatı ileri yaşlarda görülen prostat büyümesine benzer. Başlangıçta şikayetler fazla olmayabilir, fakat zamanla yaşın ilerlemesiyle şikayetler daha da artar. Geç dönemlerde hastalık tedavi edilmezse aşağıdaki komplikasyonlar görülebilir:

• Çok sık idrara çıkma ve uyku düzeninde, yaşam kalitesinde bozulma
• Sık tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları
• Üriner sistem taşları
• Mesane taşı
• Mesane divertikülü
• İdrar yapamama (globi idrarın tıkanması)

MBY ameliyatının komplikasyonları nelerdir?

Bu hastalığın cerrahi tedavisinde hayatı tehdit eden ciddi bir sorunla karşılaşılmaz. Hastalar genellikle genç hastalar olduğu için en önemli ve sık karşılaştığımız sorun ejakülasyonla ilgilidir. Tüm prostat ameliyatlarında genel olarak meni geriye, mesaneye kaçar ve idrarla dışarı atılır. Genç yaşta bu işlemyapılacaksa ve hastanın çocuk sorunu varsda bu durumu düşünmek ve hastaları bilgilendirmek gerekir. MBY ameliyatı sonrası ortalama %5-10 oranında meni geriye kaçar, yan,i retrograt ejakülasyon olur. Dikkatli yapılan ameliyatlarda bu oran daha da düşebilmektedir. Kanama, enfeksiyon, nüks gibi komplikasyonlar son derece az görülür.

MBY ameliyat sonrası tekrarlar mı?

Hastalar tarafından sık sorulan sorulardan birisi de ameliyat sonrası bu hastalığın tekrarlayıp tekrarlamayacağıdır. Çok az hastada tekrarlama ve yeniden ameliyat gereksinimi olsa da genelde nadiren tekrarlama görülür. Yaptığımız ameliyatlarda kontrollerde kontrollerde her hangi bir tekrarlama ile karşılaşmadık. Bu durum hastanın bünyesi ile de ilişkilidir. Sonuçta bu bir yara iyileşmesi durumudur. Bazı kişilerde yara iyileşmesi fibrozis (skar dokusu) ile sonuçlanır ve tekrarlama olabilir. Ameliyat sonrası sondanın kısa tutulması ve uygun antibiyotik tedavisi tekrarlama riskini azaltır.

MBY hangi hastalıklarla karışır?

MBY olan hastalar başlıca alt üriner sistem şikayetleri ile doktora başvururlar. Bu hastalıkla benzer belirtiler veren ve ayırt edilmesi gereken bazı hastalıklar vardır. MBY ile sıklıkla karışan hastalıklar şunlardır:

• İyi huylu prostat büyümesi (BPH)
• Mesane boynu darlığı
• Üretra darlığı

Bu hastalığın ilaç tedavisi var mı?

Mesane boynu yüksekliğinin ilaçla tedavisinde alfa bloker denen BPH tedavisinde kullanılan ilaçlar (tamsulosin, doksazosin, terazosin) kullanılabilir, ancak bunlar çok etkili değildir. Eğer sık sık idrar yolu enfeksiyonu varsa antibiyotik tedavisi uygundur. Bu hastalıkta şikayetler çok fazla ise mutlaka ameliyat gerekir.

Tedavide botox tedavisi etkili mi?

BPH hastalarında Botox kullanımı ile ilgili çalışmalar  vardır, ancak rutine girmiş bir tedavi seçeneği değildir. Mesane boynu yüksekliği olan hastalarda botox kullanımı ile ilgili bilimsel çalışmalar ve yayınlar yoktur. Belki bu hastalarda özellikle hafif derecede şikayetleri olanlarda denenebilr, ancak botox tedavidsinin etkileri geçicidir, belli süre sonra tekrar etmek gerekir. Bu durum mesane boynu yüksekliğinin kalıcı tedavisi ile sonuçlanmadığı için bir dez avantajdır.

Hastalığın bitkisel tedavisi var mı?

Mesane boynu yüksekliğine bağlı semptomları iyileştirmede veya buradaki esas patolojiyi ortadan kaldırmada bitkisel tedavi veya alternatif tedavinin yeri yoktur. Bu konuyla ilgili değişik kaynaklarda bilgiler olsa da bunlar bilimsel esaslara göre yapılmış kontrollü çalışmalar değildir. Ciddi tıp dergilerinde yayınlanan ve inandırıcılığı olmayan bilgilerdir.

Mesane boynu yüksekliği cinselliği etkiler mi?

Mesane boynu ameliyatı geçiren hastalarda erektil disfonksiyon, yani sertleşme sorunu görülmez. Hastaların çok az bir kısmında meni ilişki sonrası mesaneye kaçar ve idrarla gelir. Hastaların büyük bir kısmında ise meni normal şekilde dışarı atılır. Özellikle çocuk sahibi olmak isteyen hastalara bu durumu önceden anlatmak gerekir. Ameliyat sonrası meni idrar kesesine kaçsa dahi bu kişiler tüp bebek yöntemiyle çocuk sahibi olabilirler. İlişki sonrası idrarda blunan spermler veya testis yada epididimlerden alınan spermlerle tüp bebek yöntemiyle bu hastaların çocuk sahibi olabilmeleri mümkündür.

Mesane boynu yüksekliği ameliyatı nasıl yapılır?

MBY ameliyatı endoskopik olarak yapılır. Başarı oranı son derece yüksek bir ameliyattır. Bu hastalığın tedavisinde kullandığımız başlıca amelişyat yöntemleri şunlardır:

• Mesane boynu insisyonu: İşlem spinal veya genel anestezi altında yapılır. Toplam süre 30-45 dakika kadardır. Sistoüretroskopla girilerek mesane boynu ve mesane iç kısmı değerlendirilir. Mesane boynundan başlayarak prostatik üretrada verumontanum denen bölgeye kadar saat 05 ve 07 hizasında prostat kapsülüne kadar derin insizyon yapılır, hemostazı takiben sonda takılarak işleme son verilir. Hasta 1 gece hastanede yatar, ertesi gün taburcu edilir. Ameliyattan sonra meni ilişki sonrası gelmeyebilir. Mesaneye kaçar ve idrarla gelir (retrograt ejakülasyon). % 10-50 arasında bu durum görülebilir. Hastaların% 1-2 sinde şikayetler devam edebilir.
• TUR ile mesane boynu insizyonu: Saat 5 ve 7 hizasından başlayarak verumontanuma kadar uzanan mesane boynuna derinliği prostat kapsülüne kadar inen iki taraflı TUR (transüretral rezeksiyon) ile parça alınarak mesane boynu serbestleştirilir. Bu şekilde dar ve yüksek olan mesane boynu rahatlayarak mesaneden idrar akımı kolaylaşır.
• Lazer ile ile mesane boynu insizyonu: Ayni şekilde TUR’da yapılan saat 5 ve 7 seviyesinde mesane boynunda prostat kapsülüne kadar uzanan derin insizyon lazer (HOLEP) yöntemiyle yapılır.
• TUR-P Yapılabilir:  Mesane boynu insizyonu ile kombine edilebilir. Mesane boynuna yapılan iki taraflı insizyon ile birlikte arada kalan dokunun alınması işlemidir. Veya direk 5-7 hizasında mesane boynuna TUR yapılır. Bu işlem TUR ile yapılabileceği gibi HOLEP, yani lazer yöntemiyle de yapılabilir.

Uygulamada ben hastalarıma her üç yöntemi de uyguluyorum. Genç ve sadece mesane boynu yüksekliği varsa sadece insizyon, eğer prostat büyümesi de varsa orta loba rezeksiyon da uyguluyorum. Özellikle insizyon uygulanan hastalarda meninin mesaneye kaçması durumu son derece seyrek olarak görülmektedir.

Resim 2a: Mesane boynu yüksekliği,

Resim 2b: mesane boynu yüksekliğine yapılan küçük bir endoskopik ameliyat,

Resim 2c: mesane boynunun cerrahi işlem ile açılması

Ameliyat, hastanede yatış süresi ve anestezi şekli

Ameliyat 30-45 dakika kadar sürer. Genellikle spinal anestezi (belden aşağı uyuşturma) uygulanır, bazen de genel anestezi vererek yaptığımız vakalar var. Seçimi anestezi uzmanına bırakmak daha iyidir. Hastalar 1 gün hastanede kalır, ertesi gün taburcu edilir. Sondayı 3 gün bazen 4-5 kalır, çoğu zaman ertesi gün çekiyoruz.

Özet olarak: Mesane boynu yüksekliği, erkeklerde mesane boynunun anatomik olarak yüksekliği sonucu idrar yapma zorluğu ile kendini gösteren bir hastalıktır. Genç yaşlardan itibaren bu şikayetler vardır ve yaş ilerledikçe prostatın büyümesine bağlı olrak şikayetler daha da artar. Şikayetler çok fazla ve kompklikasyonlar gelişmişse mutlaka tedavi gerekir. Hastalığın ilaçla tedavisi çok etkili değildir. En etkili tedavi endoskopik cerrahi ile tedavidir. Cerrahi tedavinin başarısı çok yüksek, komplikasyonları ve nüks oranı düşüktür. Genç ve çocuk isteyen erkeklerde retrograt ejakülasyon yönünden dikkatli olmak ve hastaları bu konuda bilgilendirmek gerekir. Ameliyatlarımızda başarı oranlarımız literatürdekine benzer şekilde yüksektir.

Referanslar

1. Association of high bladder neck elevation with urodynamic bladder outlet obstruction in patients with lower urinary tract symptoms and benign prostatic hyperplasia.Kang M, Kim        M, Choo MS, et al. SJ.Urology. 2014 Dec;84(6):1461-6.
2. Urodynamic Features and Significant Predictors of Bladder Outlet Obstruction in Patients With Lower Urinary Tract Symptoms/BPH and Small Prostate         Volume.Kang M, Kim      M, Choo MS, et al. SJ.Urology. 2016;89:96-102.
3. Transurethral incision of bladder neck in treatment of bladder neck obstruction in women. Peng CH, Kuo HC.Urology. 2005 Feb;65(2):275-8.
4. Transurethral incision of the bladder neck using KTP in the treatment of bladder neck obstruction in women. Fu Q, Xu YM.Urol Int. 2009;82(1):61-4

Prof. Dr. Emin ÖZBEK

Üroloji Uzmanı

İstanbul- TÜRKİYE