Varikosel testinin venlerinin (toplar damar) genişlemesi, yani varisidir. Çoğunlukla sol tarafta görülür. Hastalık bazen her iki testiste görülebilir. Buna bilaeral (çift taraflı) varikosel denir.  Bu hastalık tedavi edilmezse ilerde kısırlık (infertilite) ve ereksiyon sorunu gibi ciddi sorunlara yol açar. Tedavide en etkili yöntem ameliyattır. Mikrocerrahi yöntemi günümüzde en etkili bir ameliyat yöntemidir. Ameliyat sonrası başarı oranı oldukça yüksektir. Bu yazımda kendi tecrübelerimden de yararlanarak çift taraflı görülen varikosel ve tedavisi ile ilgili güncel bilgiler vereceğim.

Varikoseli olan hastaların değerlendirilmesi

Hastalar ameliyat öncesi ayrıntılı olarak değerlendirilir. Özellikle hastalarda infertilite sorunu varsa buna yönelik değerlendirmeler yapılmalıdır. Hastalar çocuk yaşlarda ise spermiograma gerek yoktur. Ultrasonografi testisin iç yapısı ve komşu yapılar hakkında da bilgi verir. Varikosel hastalarının değerlendirilmesinde izlenecek yöntemler:

• Ayrıntılı tıbbi sorgulama
• Ürolojik muayene
• Skrotal ultrasonografi (skrotal USG).
• Spermiogram
• Hormonal testler (Testosteron, FSH, LH, prolaktin)

Varikosel muayenesi ve grade’i

Varikosel muayenesi ayakta ve hasta ıkındırılarak yapılır. Ayakta yapılan muayenede varikosel 3 dereceye (grade) ayrılır:

• Grade 1: Hastanın ayakta ve ıkınarak yapılan muayenesinde elle muayenede varikosel mevcuttur.
• Grade 2: Hasta ayakta iken ıkınmadan yapılan muayenede varikosel vardır.
• Grade 3: Hasta ayakta iken yapılan değerlendirmede gözle görülür varikosel vardır. Genişlemiş venler (varis, varikosel) normal gözle görülür.

Muayenede ele gelmeyen, ancak skrotal ultrasonografide 8USG) tespit edilen varikosellere subklinik varikosel denir. Eğer hastada infertilite sorunu yoksa, ağrı yoksa bu vakaların tedavi edilmesine gerek yoktur.

Çift taraflı varikosel görülür mü?

Varikosel erişkin erkeklerde %15-20 oranında görülür. Çoğunlukla sol testiste görülür. Varikoselin klasik olarak tek taraflı ve solda görüldüğü bilgisinden farklı olarak genellikle iki taraflı görüldüğüne dair çalışmalar da vardır. 255 hastalık bir çalışmada venografi ile hastaların %17,6’ sında solda, % 1,5’ inde sağda ve %80,8’ inde her iki testiste varikosel olduğu bildirilmiştir.

Çift taraflı varikosel ameliyatı ne zaman yapılır?

Her varikosel hastasının mutlaka tedavi edilmesi, ameliyat yapılması gerekmez. Özellikle muayenede ele gelmeyen, sadece skrotal USG ile tespit edilen hastaların eğer ağrı, infertilite, tostosteron düşüklüğü, testis atrofisi gibi durumlar yoksa ameliyatına gerek yoktur. Şu durumlarda varikosel ameliyatı yapılmalıdır:

• Ağrı varsa
• Testis atrofisi (küçülme) varsa
• Hormonal yetersizlik (testosteron düşüklüğü, hipogonadizm) varsa
• İnfertilite varsa
• Erektil disfonksiyon varsa (ED, sertleşme sorunu, ereksiyon sorunu, iktidarsızlık)
• Yardımcı ürete yöntemleri uygulanacaksa (çocuk sahibi olabilmek için)
• Muayenede belirgin (Grade 2,3) varikosel varsa
• Adolesan yaştaki hastalar (ergenlik yaşı, çocukluk çağı varikoseli)

İki, taraflı varikosel ağrı yapar mı, ameliyatla ağrı düzelir mi?

Varikosel hastalığına bağlı olarak çok şiddetli ağrı olmaz. Genellikle özellikle uzun süre ayakta kalanlarda kasıklarda hafif, künt ağrılar görülür. Kasık ağrıları sadece varikosel kaynaklı değildir, bunun dışında da ağrı yapan nedenler vardır. Eğer kasık ağrısı varikosele bağlı ise ameliyat ile düzelir, varikosel dışı nedenlere bağlı kasık ağrıları ameliyat ile kaybolmaz. Bu durumun ameliyat öncesi hastalara mutlaka söylenmesi gerekir.

Ameliyat öncesi hazırlık nasıl olur?

Bu hastalar genç yaşta oldukları için genelde ciddi bir sağlık sorunu olmaz ve ameliyat sonrası da sorunsuz geçer.

• Hastalardan rutin ameliyat testleri alınır
• Ameliyattan 5-6 saat önce ağızdan içecek ve yiyecek alınmaz
• Ameliyat günü yatış yapılır
• Ameliyat için onam formları onaylandıktan sonra hasta ameliyata alınır

Ameliyat süresi, anestezi şekli ve hastanede yatış süresi ne kadardır?

İki taraflı mikroskobik varikosel ameliyatı ortalama 1-1.5 saat kadar sürer. Ameliyat genel anestezi veya spinal anestezi ile (belden aşağı uyuşturma) yapılır. Hastalarımızı genellikle ayni gün taburcu ediyoruz. Ameliyattan 5-6 saat sonra taburcu edilirler.

Ameliyat sonrası nelere dikkat edilmelidir?

Ameliyat sonrası oldukça rahat geçer. Hastalar ayni gün ameliyattan 5-6 saat sonra değerlendirilir ve bir sorun yoksa taburcu edilir. Ameliyattan sonra 5-6 saat içinde eğer genel anestezi verilmişse ağızdan yeme ve içme olmaz. Spinal anestezi yapılan hastalarda ameliyat sonrası hastalar normal yeme ve içmelerine devam eder. Spinal anestezi verilen hastaların ameliyat sonrası 6-7 saat ayağa kalkmamaları gerekir. Ameliyat sonrası ağrı kesiciler verilerek hastaların ağrıları giderilir. Antibiyotik ve ağrı kesici ağızdan alınan ilaçlar verilerek hastalar taburcu edilir. Doktor uygun görürse ameliyat sonrası sperm yapımını düzenleyen yardımcı destek tedaviler başlar.

Ameliyat sonrası bir hafta kadar yara yerine su değdirilmemesi gerekir. 4-6 hafta süreyle ağır fiziksel aktiviteler ve ağırlık kaldırılmamalıdır. Kontrol spermiogram ameliyattan sonra en erken 3. ayda yapılır.

Çift taraflı mikroskobik varikosel ameliyatı

Ameliyat genel veya spinal anestezi altında yapılır. Kasıktan 2-3 cm kesi ile girilerek spermatik kord (içinde testis arter, ven, lenf damarları ve meni kanalının bulunduğu yapı) bulunur. Mikroskop altında testisin arter, lenfatikleri ve meni kanalı korunarak genişlemil venler (toplar damarlar, varisli damarlar) bağlanıp kesilir. Ameliyat yaklaşık 1-1,5 saat kadar sürer. Ameliyat kesisi estetik olarak kapatıldığından sonradan ameliyat yerinde iz kalmaz. Ameliyat sırasında nüksleri önlemek için varsa spermatik kord dışında kalan venlerin de bulunup bağlanması gerekir. Mikrocerrahi ile çok küçük venler de bulunup bağlandığından nüks oranı son derece düşük, başarı oranı yüksektir.

Testis hasarı tek ve çift taraflı varikosel hastalarında nasıldır?

Varikosele bağlı testis hasarı ve infertilitenin değişik nedenleri vardır. Bunlar: testislerde artmış ısı, hormonal yetersizlik, serbest radikal artışı (artmış oksidatif stres), sperm DNA hasarı gibi nedenlerdir. Yapılan çalışmalarda çift taraflı varikoseli olan hastalarda seminal sıvıdaki oksidatif stres ve inflamatuvar marlırların tek taraflı hastalara göre daha fazla arttığını göstermiştir. Bu da sperm kalitesinde bozulma ve infertilitenin iki taraflı varikoseli olan hastalarda daha ciddi bir sorun olacağını göstermektedir. Bu nedenle iki taraflı varikoseli olan hastalarda her iki tarafın da ameliyat edilmesi gerekir.

Bekar veya çocuğu olan hastaların varikosel ameliyatı olması gerekir mi?

Varikosel hastalığı erkeklerde önemli infertilite nedenlerindendir. İnfertilite sorunu varsa bu hastaların mutlaka ameliyat yapılması gerekir. Ancak varikoselin infertilite dışında da ciddi komplikasyonları vardır. Bunlar başlıca ağrı, testis atrofisi, hormonal yetersizlik (testosteron eksikliği, hipogonadizm), cinsel istekte azalma (libido azalması, libido kaybı), erken boşalma ve ereksiyon sorunu (erektil disfonksiyon, ED) gibi problemlerdir. Bu bakımdan varikoseli olan bir kişinin çocuğu olsa veya çocuk istemese dahi ameliyat yapılması gerekir. Eğer hastalık iki taraflı ise iki taraflı cerrahi işlem uygulanmalıdır.

Çift taraflı varikosel her zaman ameliyat yapılmalı mıdır?

Eper hastada iki testiste de varikosel varsa hasta ayrıntılı olarak değerlendirilmeli ve ona göre uygun tedavi yapılmalıdır. Hastada her iki testiste de fizik muayenede belirgin varikosel ve infertilite varsa (G-2,3) bu vakaların ameliyat edilmesi gerekir. Bir tarafta belirgin varikosel var, diğer testiste subklinik, yani ancak skrotal USG ile belirlenebilen varikosel varsa belirgin olan taraf ameliyat yapılmalıdır. Diğer tarafın da ayni seansta opere edilmesiyanlış değildir, ama beklenip spermiogram sonucuna göre karar verilebilir. Eğer düzelme olmuyorsa ameliyat yapılması önerilmelidir. Her iki testiste subklinik varikosel var, spermiogram ve hormonlar normal değilse, infertilite sorunu varsa bu vakalarda da ameliyat gerekir.

İki taraflı varikosel ameliyatı başarı oranı nasıldır?

Mikrocerrahi yöntemle varikosel ameliyatının başarı oranı yüksektir, komplikasyonlar az ve nüks oranı düşüktür. Ameliyat sonrası sperm parametrelerinin düzelmesi hastanın durumuna bağlıdır. Testiste atrofi gelişmişse, hormonal bozukluk varsa, spermiogram değerleri çok düşükse, hastanın yaşı ileri ise düzelme oranı daha düşüktür. Ayrıca hastaların alkol ve sigara kullanımı varsa, aşırı kilo durumu varsa bunlar da sonuçları olumsuz etkiler. Ameliyat sonrası daha etkili sonuçlar elde etmek için hastalara ek tedaviler veriyoruz. Eğer hastalar aşırı alkol ve sigara kullanıyorsa bunları mutlaka bırakmalı, kilolu hastalar mutlaka ideal kilolarına gelmelidir.

1743 varikosel ameliyatı yapılan hastaların değerlendirilmesi sonucunda her iki testiste belirgin varikosel olan grup ile solda belirgin, sağda subklinik varikoseli olan hastalar karşılaştırılmış. Sonuçta iki taraflı (çift taraflı) varikosel ameliyatı yapılan hastalarda çocuk sahibi olma oranının daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Ayni şekilde sperm sayı, hareket ve şekillerinde iki taraflı ameliyat olan hastalarda daha fazla düzelme olduğu bildirilmiştir (Andrologia. 2019 Dec;51(11).  Bu bakımdan iki taraflı varikosel ameliyatı uygun hastalarda en iyi sonuç veren bir işlemdir.

Çift taraflı varikosel ameliyatının komplikasyonları nelerdir?

Varikosel ameliyatı dikkatli ve tecrübeli ellerde yapılırsa genellikle yan etkileri olmayan veya son derece az olan bir işlemdir. Mikrocerrahi ile yapılan ameliyatlarda görülebilecek olumsuzluklar (komplikasyonlar) son derece azdır. Çift taraflı ameliyat olanlarda görülebilecek komplikasyonlar tek tarafı varikoselektomi ameliyatı ile aynidir. Bunları şu şekilde özetleyebiliriz

• Yara enfeksiyonu
• Ağrı
• Hidrosel
• Testis atrofisi

Özet olarak: Varikosel çoğunlukla sol tarafta görülmesine rağmen, her iki tarafta da görülebilir. Tedavi edilmediği taktirde ilerde ciddi sorunlara yol açar. Grade 2/3 varikosel varsa ve iki taraflı ise testis hasarı ve spermiogram testinin bozulması tek taraflı vakalara göre daha yüksek orandadır. En etkili tedavi yöntemi bizim de yaptığımız mikrocerrahi metodu ile yapılan ameliyattır (mikrocerrahi varikoselektomi).

Prof. Dr. Emin ÖZBEK

Üroloji Uzmanı

İstanbul- TÜRKİYE