Erektil disfonksiyon (ED,impotans, iktidarsızlık, ereksiyon problemi, ereksiyon sorunu) sık rastlanılan ürolojik bir sorundur. Genç ve ileri yaş erkeklerde görülen ED nedenleri ve tedavi şekilleri farklılıklar gösterse de genel olarak tedavi ilkeleri benzerdir. Ereksiyon sorunu tedavisinde ESWT tedavisi, 2005 yılından beri kullanılmaktadır.

Biz de sertleşme problemi olan hastalarımıza uzun zamandır bu tedavi yöntemini başarı ile kullanmaktayız. Bu yazımda ED tedavisinde kullanılan Li-ESWT uygulaması hakkında kendi tecrübelerimizi de dikkate alarak genel bir bilgilendirme yapacağım.

Dünyada ve ülkemizde erektil disfonksiyon sıklığı

Erektil disfonksiyon (ED), tatminkar bir cinsel ilişki için yeterli ereksiyonun (sertliğin) sağlanamaması veya devam ettirilememesi durumudur. Görülme oranı ülkelere, yaşam tarzı, sistemik hastalıklar olup olmadığına göre değişir.

• Tüm dünyada yaklaşaık 150 milyon eerektil disfonksiyonlu hasta olduğu tahmin edilmektedir.
• ABD de hasta sayısı 18 milyonun üzerindedir
• Bunların % 70’i damar hastalığı ve şeker hastalığına bağlıdır
• 20-29 yaş arasında 300 bin, 40-49 yaş arası 1 milyon 400 bin, 50-59 yaş arası erkeklerde 1 milyon erektil disfonksiyon hastası vardır.
• Bunların % 50’si orta, % 33’ü hafif şiddettedir.
• Kalb hastaları, yüksek tansiyon ve şeker hastalarında ED 4 kat daha sıktır.
• Myokard infarktüsü geçirenlerde % 44 ED vardır
• Tedavi olmayan hipertansiyon hastalarında % 17, edilenlerde % 25 ED vardır

Penil ESWT nedir?

ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy), ilk önce 1980’li yıllarda böbrek taşlarının vücut dışından ultrasonik şok dalgaları verilerek kırılması amacıyla kullanılmaya başlanmıştır. Daha sonraki yıllarda bu teknoloji geliştirilerek başka hastalıkların tedavisinde de kullanılmaya başlanmıştır.

Son 10 yılda buna benzer şok dalgaları ereksiyon problemleri (erektil disfonksiyon, ED)  olan hastaların tedavisinde de kullanılmaya başlanmıştır. Bu amaçla kullanılan tedavi ESWT (Extracorporeal Shock Wave Therapy), yani vücut dışından şok dalgaları verilerek yapılan bir tedavi yöntemidir. Erektil disfonksiyon, yani sertleşme bozukluğu olan hastaların penisine tedavi amacıyla düşük yoğunluklu ESWT (Li-ESWT, Low intensity ESWT,  Düşük Yoğunluklu Extracorporeal Shock Wave Therapy) uygulanmaktadır.

Şok Dalgaları 2005 yılından beri dünyada bir çok merkezde kalpte iskemik dokuların tedavisi için uygulanmakta ve sonuçta neovaskülarizasyon (yeni damar oluşumu) ve yeni kollateral damar oluşumu gerçekleşmektedir. Yeni damar oluşumu sayesinde dokuya kan akışı hızlanmaktadır. Benzer mantıktan hareketle 2010 yılından beri damarsal kaynaklı sertleşme sorunu olan hastaların tedavisinde de Li-ESWT kullanılmaya başlanmıştır.

ED tedavisinde kullanılan Li-ESWT’nin özellikleri nelerdir?

ED tedavisinde kullandığımız Li-ESWT’nin bazı özellikleri vardır. Ereksiyonun iyileşmesine olumlu katkısı olan düşük yoğunluklu şok dalgasının bazı fiziksel özllikleri şunlardır:

• Supersonik hızla yayılım gösteren akustik enerjinin sıvı veya gaz ortamlarda meydana getirdiği etkidir
• Pozitif peak basıncın cok kısa sürede ve hızlı bir şekilde yükselmesi tipik karakteristiğidir.
• Hız (suda) =1500m/sn kadardır

Li-ESWT nasıl etki eder?

ESWT, uygulandığı dokularda ciddi bir hasar oluşturmadan dokuların kanlanmasını artırmakta ve doku yenilenmesini sağlamaktadır. Bu etkileri şu şekilde özetleyebiliriz:

• Yeni damar oluşumu
• Penis kan akımının iyileşmesi
• Doku tamiri
• Ağrı ve inflamasyonun azalması

ESWT tedavisinin komplikasyonları veya yan etkileri nelerdir?

ESWT’nin bilinen ciddi bir komplikasyonu veya yan etkisi yoktur. Çok önemsiz sayılabilecek bazı olumsuz etkiler şunlardır:

• Uygulama sırasında çok az ağrı olabilir
• Tedavi sırasında uygulama alanında hafif şekilde batma veya kaşıntı hissi olabilir.
• İşlem sonrasında ciltte hafif kızarıklık görülebilir.

ESWT’nin bilimsel çalışmalarda kanıtlanmış etkileri

ED tedavisinde ESWT bilimsel olarak etkinliği kabul edilen bir yöntemdir.

• % 75’in üzerinde başarı oranı vardır
• Uzun süreli kalıcı etki oluşturmaktadır
• Avrupa Üroloji Birliği’nin tedavi klavuzunda şok dalga tedavisinde “altın standart”’tır.
• Erektil disfonksiyon tedavisinde penise ESWT nasıl uygulanır?
• PDE5i lerine cevap vermeyen hastaların ED1000 tedavisine olumlu cevap verdiği bildirilmiştir.
• ESWT tedavisinin 6 aylık takiplerde kan akımını artırdığı gösterilmiştir.
• Doppler USG’de penil kan akımında düzelme ve IIEF skorlamasında iyileşme gözlenmiştir.
• PDE5i’e cevap vermeyen diyabetik hastalarda Li-ESWT etkili olmuştur
• PDE5i’lerine cevap vermeyen erektil disfonksiyonlu hastalarda, Li-ESWT sonrası olumlu cevap alınmıştır.

ED tedavisinde Li-ESWT tedavisinin yeri

Erektil disfonksiyon tedavisinde basitten daha ileri tedavi seçeneklerine doğru bir yol izlemek gerekir. ESWT uygulaması ED tedavisinin ilk basamak tedavi seçenekleri arasındadır. Eğer bu tedavilere cevap alınmazsa en son seçenek penis protezi ameliyatıdır. ED için tedavi seçenekleri:

• Hormon tedavisi
• Li-ESWT (ED1000)
• Vakum pompa uygulaması
• Penise enjeksiyon tedavisi
• Penil protez ameliyatı

Ürolojide ESWT hangi hastalıkların tedavisinde  kullanılır?

Ürolojide Lİ-ESWT, ereksiyon bozukluğu dışında günümüzde başka bazı hastalıklarda da kullanılmaktadır. Bunlar:

• Erektil disfonksiyon tedavisi
• Peyronie hastalığı
• Kronik pelvik ağrı sendromu
• Penil rejuvenation (penis gençleştirme)

Neden penil Li-ESWT kullanılmaktadır?

ED tedavisinde ESWT’yi tercih etmemizin bilimsel, gerçekçi nedenleri vardır. Bunlar:

• Ereksiyon problemi olan hastalarda anestezi ve ameliyathane şartlarına ihtiyaç duymaksızın muayenehane ortamında rahatlıkla yapılan bir tedavi yöntemidir.
• Penis akan akımının bozulduğu durumlarda kan akımını artırarak etkili olmaktadır.
• Avrupa Üroloji Derneği’nin yayınladığı erektil disfonksiyon tedavi seçenekleri arasında non invaziv ilk seçenek tedavi yöntemi olarak 2018 yılından beri kullanılması önerilmektedir.

Li-ESWT, Ürolojik hastalıklar dışında şu alanlarda da kullanılmaktadır

Ortopedi ve Fizik Tedavi bölümleri tarafından topuk dikeni, tenisçi dirseği, omuz kireçlenmesi  gibi hastalıklarda kullanılmaktadır. Ayrıca iskemik kalb hastalarında yeni damar oluşumunu uyarmak amacıyla da kullanılmaktadır. Ayrıca Dermatologlar tarafından selülit ve cilt sıkılaştırılması amacıyla kullanılmaktadır.

ESWT kimlere uygulanır?

Ereksiyon sorunu olan hastalar ESWT tedavisine başlamadan önce genel ürolojik bir değerlendirmeden geçirilir ve uygun hastalar tedavi programına alınır. ESWT tedavisine başlamadan önce şu hususlar göz önünde bulundurulmalıdır:

• Hafif, orta veya ciddi düzeyde ereksiyon problemi olan hastalar
• İşlem için herhangi bir yaş sınırlaması yoktur
• Hastalığın şiddetine göre seans sayıları artırılabilir
• Hastada eğer şeker hastalığı, yüksek tansiyon veya hormonal bozukluk varsa bunların da ayni anda tedavi edilmesi gerekir.
• Hastalara yaşam tarzı değişiklikleri: Egzersiz, kilo verme, alkol ve sigara alışkanlığı varsa bunların bırakılması önerilmelidir.
• Erektil disfonksiyon şikayeti olmayan, ancak performans amacıyla ESWT uygulaması genellikle önerilmemektedir.

ESWT yapılmaması gereken durumlar

ESWT genel olarak ciddi riskleri ve komplikasyonları olmayan bir tedavi yöntemidir. Bazı hastalarda dikkatli olunması veya kullanılmaması gerekir.

• Kanama bozukluğu varsa
• Penis kanseri varsa kanserli bölgeye yapılmamalı
• Uygulanacak alanda büyük damar ve sinir bulunması,
• Kemiğin büyüme alanlarına(epifiz, omurilik),
• Kalp pili bölgesine
• Enfeksiyon sahasına
• Gebelerde kullanılmamalı.
• Penis protezi takılan hastalar

Penise ESWT uygulaması nasıl yapılır?

Ürolojide ESWT’nin çok yaygın olarak kullanıldığı alan erektil disfonksiyon (ED), yani sertleşme sorunu olan hastalarda penise ESWT uygulamasıdır.

Hasta sırtüstü yatar pozisyonda iken penisin her iki yan tarafına ve kasık bölgesinde, penisin radiks denen kısmına ultrason probuna benzer bir cihazla uygulanır. Uygulanan bölgelere özel jel sıkılarak ESWT dalgalarının penis dokusuna geçişi kolaylaştırılır.

Orijinal uygulama 3 hafta boyunca haftada 2 kez ESWT uygulanası, daha sonra 3 hafta ara verdikten sonra tekrar uygulama şeklinde yapılmıştır. En yaygın kullanımı haftada 2 kez ve toplam 6 seans veya 8 seans uygulama şeklindedir. Uygulama sonunda uluslararası ereksiyon sorgulama skorunda (IIEF-5) iyileşme ve arteriyel kan akımında artış sağlanmıştır. Daha sonraki kontrollü çalışmalarda ESWT’nin etkinliği doğrulanmıştır. Bazı çalışmalarda isteğe göre yapılan diğer ED tedavilerinin aksine LiESWT tedavisi ile 1 yıl kadar olumlu sonucun devam ettiği bildirilmiştir.

Tedavi öncesi her hangi bir hazırlık gerekir mi?

ESWT tedavisi için önceden her hangi bir hazırlığa gerek yoktur. Hasta aç veya tok iken uygulama yapmak mümkündür. Ayrıca günün her hangi bir saatinde uygulama yapılabilir.

Günlük hayata ne zaman başlanır?

Uygulama sonrası hemen hastalar günlük aktivitelerine, işlerine devam ederler. İşlem ağrılı olmadığından istirahate gerek yoktur.

Tedavi süresi ne kadardır?

Tedavi toplam 6 veya 8 seans sürer. Her seansta yaklaşık 1500 atım uygulanır ve ortalama 10-15 dakika kadar bir zaman alır. İdeal olarak iki seans arası 5 günden az, 10 günden fazla olmamalıdır. Hastalığın şiddetine göre toplam 12 seans kadar çıkılabilir. ESWT’nin beklenen pozitif etkilerinin ortaya çıkması için son seanstan sonra 3-4 hafta beklemek gerekir.

ESWT tedavisi başka tedavilerle kombine olarak kullanılabilir mi?

ESWT ile daha  fazla etki elde edebilmek için diğer tedavi seçenekleri ile kombinasyon yapılabilir. Yapılan çalışmalarda ESWT tedavisi kombine yöntemlerle uygulandığında daha etkili bulunmuştur. Bu kombinasyonlar şunlardır:

• PRP tedavisi
• Penise enjeksiyon tedavisi
• Penise vakum pompa uygulaması

ESWT tedavisinin başarı oranı ne kadardır?

Başarı oranı hastadan hastaya, hastalığın şiddetine, hastanın yaşına ve yaşam tarzına göre değişir. Ortalama başarı oranı % 60-80 arasında değişmektedir. ESWT tedavisinin en etkili olduğu hasta grubu şunlardır:

• Genç hastalar
• Normal kilolu hastalar
• Düzenli spor yapanlar
• Kalp damar hastalığı olmayanlar
• Şeker hastalığı olmayan hastalar
• Tansiyon yüksekliği olmayanlar
• Alkol, sigara alışkanlığı olmayanlar

ESWT tedavisi şeker hastalığına bağlı ereksiyon sorununda da etkili mi?

Yapılan bilimsel çalışmalar ESWT’nin şeker (diyabet) hastalığına bağlı olarak gelişen ereksiyon problemlerinin tedavisinde de etkili olduğunu göstermiştir. Bu hastalarda önemli olan hastalığın süresi ve kan şekerinin ne kadar kontrolde gittiği ile ilişkilidir. Uzun süreli olmayan ve şekeri kontrol altında olan, düzenli diyete dikkat eden, düzenli egzersiz yapan hastalarda etki daha fazladır.

Şeker hastalarında ESWT’nin etkinliğini etkileyen diğer faktörler alkol ve sigara kullanımı, stres ve kilo sorunudur. ESWT uyguladığımız hastalara alkol ve sigarayı bırakmalarını, ideal kilolarına gelmelerini ve stressiz bir yaşam öneriyoruz.

ESWT tedavisi her hastada ayni etkiyi gösterir mi?

Hayır ESWT her hastada ayni etkiyi göstermez. Yaşlı hastalarda gençlere göre başarısı daha düşüktür. Altta yatan başka hastalığı olanlarda olmayanlara göre başarı oranı daha düşüktür. ESWT’nin daha az etkili olduğu hasta grupları şunlardır:

• Hipertansiyon hastaları
• Obez (kilolu hastalar)
• Şeker hastaları
• Hareketsiz bir yaşamı olanlar
• İleri yaş hastalar
• Aşırı alkol ve sigara kullanan kişiler
• Aşırı stres altındaki kişiler

ESWT tedavisi alan hastalara önerilerimiz

ESWT tedavisi etkilidir, ama ereksiyon sorununa neden olan bilinen durumlar varsa bunlarında göz önünde bulundurulması ve tedavisi gerekir. Eğer hastada aşırı kilo varsa vermeli, sigara içiyorsa bırakmalı, kolesterol seviyesi yüksekse tedavi edilmeli, tansiyon yüksekliği ve şeker hastalığı varsa kontrol altına alınmalıdır. Hasta hareketsiz bir yaşantıya sahipse hareket etmesi önerilmelidir.

Li-ESWT tedavisi ideale yakın bir tedavi yöntemidir

“İdeal” bir tedavi aşağıdaki özelliklere sahip olmalıdır. ESWT tedavisi, henüz erektil disfonksiyon tedavisinde tam anlamıyla ideal bir tedavi yöntemi sayılamaz, ancak seçilmiş hastalarda başarı oranı yüksek, yan etkileri yok denecek kadar azdır.

• Basit olmalı
• İnvaziv olmamalı
• Ağrısız olmalı
• Başarı oranı yüksek olmalı
• Uygulaması kolay olması
• Yan etkileri olmamalı veya az olmalı

ESWT uygulamasının avantajları nelerdir?

ED tedavisinde ESWT uygulamasının bir çok avantajları vardır. Bu avantajlar şunlardır:

• İşlem öncesi veya sonrası hiçbir bakım gerektirmez,
• ESWT bir ameliyat yöntemi değildir bu nedenle anestezi, kesi ve dikiş gerektirmez.
• İşlem esnasında veya sonrasında hastalar ağrı duymaz.
• 15-20 dakika gibi kısa bir süre içinde işlem tamamlanır.
• Günlük hayata ESWT sonrası hemen ayni gün dönülebilir.
• Uygun seçilmiş hastalarda başarı oranı ve hasta memnuniyeti yüksektir.
• Komplikasyon ve yan etkileri olmayan bir yöntemdir.

Sonuç olarak; Penise Li-ESWT (düşük yoğunluklu şok dalga tedavisi), erektil disfonksiyon tedavisinde mevcut seçeneklerden birisidir. Bilimsel çalışmalarda etkinliği, etki mekanizması gösterilmiş ve önemli Üroloji kuruluşları tarafından bir seçenek olarak sunulmuştur. Tedavi mutlaka Üroloji uzmanı tarafından, tercihen konuyla ilgili bir Ürolog tarafından yapılmalıdır. Bu tedaviden bir mucize beklemek ve hastaları da bu şekilde yönlendirmek çok doğru değildir. Uygun hastalarda, uygun tedavi ile yok denecek yan eti ile olumlu sonuçlar alınabilen ve protez tedavisi öncesi uygulanması önerilen bir tedavi yöntemidir.

Prof. Dr. Emin ÖZBEK

Üroloji Uzmanı