Kriptorşidizm (testisin yerinde olmaması, inmemiş testis), yaygın adıyla inmemiş testis, genellikle bebeklik ya da erken çocukluk döneminde teşhis edilip tedavi edilen bir durumdur.

Ancak nadiren, tanı atlanmış veya tedavi başarısız olmuşsa, bu durum yetişkinliğe kadar devam edebilir. Erişkin kriptorşidizmi, infertilite, testis maligniteleri ve hormonal dengesizlikler gibi benzersiz klinik zorluklar doğurur. Pediatrik vakaların aksine, erişkinlerde inmemiş testislerin yönetimi uzun vadeli komplikasyonlarla cerrahi risklerini dengelerken daha temkinli bir yaklaşım gerektirir.

Erişkinlerde inmemiş testis prevalansı

Yenidoğan erkeklerde tam dönem için %1–4, prematür bebeklerde %30 civarındadır.

Erişkinlerde bu oran oldukça düşüktür; çünkü çoğu vaka çocukluk döneminde orşiopeksi ile düzeltilir.

• Gerçek kriptorşidizm erişkinlerde nadirdir, tahminler:
  • Tüm erişkin erkek nüfus içinde %0,1–0,8.
  • Yaklaşık her 500–1000 erişkin erkekte bir tanı konmamış veya tedavi edilmemiş kriptorşidizm görülebilir.

Erişkinlerde inmemiş testisin klinik önemi

Erişkinlerde kriptorşidizm (inmemiş testis), nadir görülmekle birlikte, önemli klinik sonuçlar doğurabilir. Çocuklukta tedavi edilmemiş veya tanı konmamışsa, erişkin dönemde çeşitli komplikasyonlara yol açabilir. Bu nedenle erişkin kriptorşidizmi dikkatli bir değerlendirme ve yönetim gerektirir.

1. Testis Kanseri Riskinde Artış

• İnmemiş testisin en ciddi sonuçlarından biri, testiküler germ hücreli tümörler, özellikle seminomlar için önemli ölçüde artmış kanser riskidir.
• Malignite riski, normal olarak inmiş testislere kıyasla 4 ila 10 kat daha fazladır.
• Risk, testisin karın içinde olması ve orşiyopeksi işleminin ergenlik öncesinde yapılmaması durumunda daha da artar.

2. İnfertilite ve Subfertilite

• İnmemiş testis, karın içi veya inguinal (kasık) bölgede bulunması nedeniyle yüksek ısıya maruz kalır ve bu durum sperm üretimini (spermatogenez) bozar.
• Bilateral (iki taraflı) kriptorşidizm ciddi infertiliteye neden olabilirken, unilateral (tek taraflı) vakalarda da sperm kalitesi etkilenebilir.
• Erken cerrahi düzeltme (1–2 yaş öncesi) doğurganlığı artırabilirken, erişkin dönemde genellikle bu şans azalır.

3. Hormonal Bozukluklar

• Uzun süredir devam eden kriptorşidizm, Leydig hücre fonksiyonunu bozarak testosteron düzeylerinde düşüşe neden olabilir. Bu da düşük libido, yorgunluk ve jinekomasti gibi belirtilere yol açabilir.
• Bazı hastalarda hormonal değerlendirme ve testosteron replasman tedavisi gerekebilir.

4. Testis Torsiyonu Riski

• İnmemiş testislerde torsiyon (dönme) riski artmıştır. Bu durum akut karın veya kasık ağrısı ile kendini gösterebilir ve yanlış tanı alabilir.
• Acil cerrahi müdahale gerektirir, aksi halde testisin kaybı söz konusudur.

5. Psikolojik ve Kozmetik Sorunlar

• Skrotumda testisin olmaması vücut imajı bozukluğu, düşük benlik saygısı ve psikolojik rahatsızlıklara neden olabilir. Özellikle genç erişkinlerde veya iki taraflı vakalarda bu durum daha belirgindir.

6. Tanı ve Takipte Zorluklar

• Özellikle karın içi testisli erişkinlerde fizik muayene yetersiz kalabilir, bu durumda görüntüleme (ultrason, BT veya MR) gerekebilir.
• İnmemiş testislerin ele gelmesi veya izlenmesi zordur, bu da kanser taraması ve kendi kendine muayeneyi güçleştirir.

7. Cerrahi ve Yönetim Seçenekleri

• Erişkin hastalarda, kanser riski ve düşük doğurganlık nedeniyle sıklıkla orşiektomi (testisin alınması) önerilir.
• Seçilmiş vakalarda (örneğin doğurganlık ve hormonal endişeleri olan genç erkeklerde) orşiyopeksi (testisin skrotuma indirilmesi) düşünülebilir, ancak çocukluktaki kadar faydalı değildir.

Belirtiler

Erişkinlerde inmemiş testisler genellikle belirti vermez veya özgül olmayan semptomlarla kendini gösterir. Ancak özellikle çocuklukta düzeltilmemiş olgularda bazı klinik bulgular dikkat çekebilir.

1. Boş Skrotum:

• En sık gözlenen bulgudur; skrotumda bir veya her iki testis bulunmaz.
• Genellikle rutin fizik muayene ya da infertilite değerlendirmesinde fark edilir.
• Kasık ya da Karın Bölgesinde Kitle:

• Bazı erkekler kasıkta ya da alt karında sert, ağrısız bir kitle fark edebilir.
• Nadir durumlarda bu kitle torsiyon ya da malignite nedeniyle ağrılı hale gelebilir.
• İnfertilite ya da Gebe Kalma Güçlüğü:

• Erişkin inmemiş testis vakalarının çoğu infertilite araştırmaları sırasında tanı alır.
• Bilateral kriptorşidizmde daha belirgindir, ancak unilateral vakalarda da sperm sayısı ve kalitesi düşebilir.
• Hormonal Belirtiler (Hipogonadizm):
• Her iki testis etkilenmişse ya da işlevsizse, şu belirtiler görülebilir:
  • Düşük libido
  • Yorgunluk
  • Sertleşme sorunları
  • Kas kütlesi veya vücut tüylerinde azalma
  • Jinekomasti
• Ağrı veya Rahatsızlık:
• Nadir olmakla birlikte, aralıklı kasık ya da karın ağrısı olabilir. Nedeni:
  • Testis torsiyonu
  • Ektopik testise travma
  • Testisle ilişkili fıtık
• Testis Kanseri Belirtileri:
• Malignite gelişirse şu belirtiler görülebilir:
  • Karında ya da kasıkta ağrısız kitle
  • Kilo kaybı, halsizlik
  • Sırt veya karın ağrısı (kanser yayılmışsa)
• Psikolojik ve Kozmetik Etkiler:
• Testisin görünür şekilde olmaması ya da asimetri, bazı erkeklerde utanç, düşük özgüven ve vücut imajı sorunlarına yol açabilir.

Tanı

Erişkinlerde inmemiş testisin tanısı, klinik muayene ile görüntüleme yöntemlerinin bir kombinasyonunu gerektirir. Zira çoğu erişkin vakada belirti olmayabilir veya çocuklukta gözden kaçmış olabilir.

1. Klinik Öykü:

• Doğum ve gelişim öyküsü: Çocuklukta inmemiş testis tanısı veya cerrahisi (orşiyopeksi) olup olmadığı sorgulanmalıdır.
• Semptomlar: İnfertilite, kasık-karın rahatsızlığı, hormonal belirtiler, skrotal anormallikler.
• Doğurganlık problemleri: Kriptorşidizm genellikle infertilite araştırmasında tespit edilir.
• Fizik Muayene:

• Skrotal palpasyon: Skrotumda testisin olup olmadığını değerlendirme yöntemidir.
  • Testis ele gelmiyorsa, karın içi ya da ektopik yerleşim düşünülmelidir.
• Kasık muayenesi: Kasık kanalında testis ya da kitle hissedilebilir.
• Eşlik eden durumlar: Fıtık, jinekomasti, hormonal eksiklik belirtileri değerlendirilmeli.
• Görüntüleme Yöntemleri:
• Testis ele gelmiyorsa ya da muayene bulgularını doğrulamak için kullanılır.

a. Skrotal Ultrason:

• Testisin yerleşimi ve anatomisini değerlendirmede ilk basamak görüntüleme yöntemidir.
• Kasık kanalındaki ya da yüzeyel testisleri saptayabilir.
• Kısıtlamalar: Karın içindeki testisleri gösteremeyebilir.

b. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR):

• Ele gelmeyen ya da karın içindeki testisleri saptamada ultrasondan daha doğrudur.
• Malignite ya da diğer anormallikleri değerlendirmede yardımcıdır.

c. Bilgisayarlı Tomografi (BT):

• Testis kanseri şüphesi varsa evreleme amacıyla kullanılabilir.
• İlk değerlendirmede MR kadar yaygın kullanılmaz, çünkü radyasyon içerir.
• Laparoskopi (Tanısal ve Tedavi Edici):

• Karın içi testisleri saptamada altın standarttır.
• Görüntüleme yetersizse kullanılır.
• Aynı seansta orşiektomi veya orşiyopeksi uygulanabilir.

5. Laboratuvar Testleri (İsteğe Bağlı):

• Hormon Profili: Testosteron, LH, FSH düzeyleri testis fonksiyonlarını gösterir.
• Tümör Belirteçleri (Malignite şüphesi varsa):
  • Alfa-fetoprotein (AFP)
  • Beta-hCG
  • Laktat dehidrogenaz (LDH)
• Semen analizi: İnfertilite sorunu olanlarda yapılması gereken bir testtir.

Komplikasyonlar

İnmemiş testis çocukluk döneminde düzeltilmezse, erişkinlikte ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Bu komplikasyonlar doğurganlık, hormon üretimi ve kanser riski gibi alanları etkileyebilir ve genellikle cerrahi ya da uzun süreli medikal tedavi gerektirir.

1. Testis Kanseri

• En ciddi komplikasyondur.
• Kriptorşidizmi olan erişkinlerde, özellikle seminom olmak üzere testiküler germ hücreli tümör gelişme riski 4–10 kat daha fazladır.
• Risk en yüksek düzeydedir; testis karın içindeyse ve ergenlikten önce tedavi edilmemişse.
• Tümörler ağrısız kitle şeklinde ortaya çıkabilir ya da tesadüfen saptanabilir.

2. İnfertilite veya Subfertilite

• Skrotum dışında kalan testisler daha yüksek ısıya maruz kaldığından spermatogenez (sperm üretimi) genellikle bozulur.
• Bilateral kriptorşidizmde daha yaygın görülür; ancak tek taraflı vakalarda da sperm kalitesi düşebilir.
• Ergenlikten sonra ya da erişkinlikte yapılan düzeltme doğurganlık açısından sınırlı fayda sağlar.

3. Hormonal Bozukluk (Hipogonadizm)

• Uzun süreli kriptorşidizm, Leydig hücre fonksiyonunu bozarak testosteron üretimini azaltabilir.
• Şu belirtilere neden olabilir:
  • Yorgunluk
  • Azalmış libido
  • Sertleşme bozukluğu
  • Kas kütlesi veya vücut tüylerinde azalma
  • Jinekomasti (meme büyümesi)

4. Testis Torsiyonu

• Skrotumda sabitlenmemiş olmaları nedeniyle, inmemiş testislerde torsiyon riski daha fazladır.
• Torsiyon, ani ve şiddetli kasık ya da karın ağrısı yapar; acil tedavi edilmezse testisin kaybına neden olabilir.

5. İnguinal Herni (Kasık Fıtığı)

• Özellikle kasık kanalındaki inmemiş testisler, processus vaginalis’in kapanmaması nedeniyle indirekt inguinal herni ile birlikte olabilir.

6. Travma Riski

• Ektopik veya kasık bölgesindeki testisler, skrotal korumadan yoksun olduklarından, özellikle fiziksel aktivite sırasında travmaya daha yatkındır.

7. Psikolojik ve Psikososyal Etkiler

• Vücut imajı, erkeksi görünüm ya da doğurganlıkla ilgili kaygılar şu sorunlara yol açabilir:
  • Anksiyete (kaygı)
  • Düşük özsaygı
  • Depresyon
  • İlişki ve cinsel sorunlar

Tedavi

Erişkinlerde kriptorşidizm tedavisi, testisin konumuna, hastanın yaşına, doğurganlık hedeflerine ve kanser riskine göre belirlenir. Çocuklarda tedavi çoğunlukla doğurganlığı korumaya odaklanırken, erişkinlerde odak daha çok kanserden korunma ve semptomların azaltılmasıdır.

1. Cerrahi Tedavi

A. Orşiektomi (Testisin Cerrahi Olarak Alınması)

• Erişkin vakaların çoğunda birinci basamak tedavidir.
• Şu durumlarda önerilir:
  • Karın içi veya yüksek kasık bölgesindeki testisler
  • Atrofik (küçülmüş) veya işlevsiz testisler
  • Ergenlik sonrası erkekler; testisin korunmasının doğurganlık açısından faydası yoksa
• Testis kanseri riskini azaltır.
• Laparoskopik (karın içi testis için) ya da açık cerrahi ile yapılabilir.

B. Orşiyopeksi (Testisin Skrotuma Yerleştirilmesi)

• Erişkinlerde nadiren yapılır, ancak şu durumlarda düşünülebilir:
  • Testis elle hissediliyorsa, atrofik değilse ve işlevsel görünüyorsa
  • Hasta gençse ve doğurganlığı ya da hormonal fonksiyonu korumak istiyorsa
  • Kanser riski düşükse ve düzenli takip yapılabiliyorsa
• Bu yöntem, testisin kendi kendine muayenesini ve kanser takibini kolaylaştırır.

2. Hormon Tedavisi

• Erişkinlerde önerilmez.
• hCG ya da GnRH tedavisi çocuklarda bazen kullanılır; erişkinlerde testisin inmesini sağlamaz.

3. Doğurganlık Danışmanlığı ve Yönetimi

• Hasta çocuk sahibi olmak istiyorsa, doğurganlık uzmanına yönlendirme yapılmalıdır.
• Semen analizi ve hormonal testler ile üreme potansiyeli değerlendirilmelidir.
• Şu seçenekler düşünülebilir:
  • Yardımcı üreme teknikleri (ART)
  • Yaşayan sperm varsa sperm toplama yöntemleri

4. Hormon Replasman Tedavisi (HRT)

• Bilateral kriptorşidizm veya testiküler yetmezlik nedeniyle hipogonadizmi olan erkeklerde kullanılır.
• Testosteron tedavisi şu faydaları sağlayabilir:
  • Libido ve cinsel fonksiyonun artması
  • Enerji düzeyinin yükselmesi
  • Kemik yoğunluğunun artması
  • Kas kütlesinin artması

5. İzlem ve Takip

• Orşiektomi yerine orşiyopeksi tercih eden veya tek taraflı inmemiş testisi olan hastalarda uzun süreli takip şarttır:
  • Düzenli fizik muayeneler
  • Gerekirse ultrason görüntüleme
  • Malignite şüphesi varsa tümör belirteçlerinin izlenmesi

Özet

Inmemiş testis (kriptorşidizm), bir veya iki testisin skrotuma inmeyerek farklı bir bölgede kalması durumudur. Genellikle bebeklik döneminde tanı ve tedavi edilir. Nadir olsa da tanı atlanmış vakalar erişkinliğe uzanabilir. Erişkin kriptorşidizmi testis kanseri, infertilite ve hormonal bozukluk riskini taşır. En sık rastlanan bulgular boş skrotum, inguinal/karın kitlesi ve infertilitedir. Tanı fizik muayene ve görüntüleme yoluyladır; laparoskopi ayırt edici yöntemdir. Tedavi genellikle orşiektomidir. Orşiopeksi yalnızca seçilmiş genç erişkinlerde fertilite/hormon korunumu amacıyla tercih edilir. Erken tanı ve uygun yönetim uzun vadeli komplikasyonları azaltır.

Prof. Dr. Emin ÖZBEK
Üroloji Uzmanı

İstanbul – TÜRKİYE