Kronik prostatit, Ürolojik hastalıklar arasında erkeklerde sık görülen önemli sağlık sorunlarından birisidir. Bu hastalık, kadınlarda sık görülen “pelvik ağrı sendromu”na benzer bir durumdur. Klinik olarak ön planda olan şikayet uzun süreli kasıklarda ve perine (makat çevresi) bölgesindeki ağrıdır. Bu nedenle “kronik prostatit/kronik pelvik ağrı sendromu” olarak ta bilinir. Çoğu hasta mevcut tedavilerden fayda görmez. Hastalık kişilerde psikolojik sorunlara neden olarak yaşam kalitelerini olumsuz şekilde etkiler.

Bu makalede kronik prostatit tedavisinde şok dalga-ESWT tedavisi kullanımı ile ilgili dünyada saygın Üroloji dergilerinde yayınlanan makalelerin genel bir özetini yapacağım. Ayni zamanda kendi uygulamalarımız ve tedavi planımız hakkında bir değerlendirme yapacağım.

Prostatit nedir, belirtileri nelerdir?

Prostatit, prostatın inflamatuvar bir hastalığıdır. Hastalarda sık görülen ürolojik şikayetler şunklardır:

• İdrar şikayetleri: İdrar yaparken yanma, ani idrara çıkma ihtiyacı, idrar yaparken zorlanma, sık tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları.
• Ağrı: Kasıklara, testislere, makat çevresine vuran ağrılar şeklinde görülür.
• Cinsel problemler: Meni gelirken yanma, erken boşalma, ereksiyon sorunları
• Psikolojik sorunlar: Kronik prostatite şikayetlerin uzun süre devam etmesine bağlı hastalarda psikolojik sorunlar ortaya çıkabilir, günlük iş hayatı ve yaşam kalitesi bozulabilir.

Prostatit hastalığının sınıflandırılması

Amerikan Ulıusal Sağlık Enstitüsü (NIH) prostatiti 4 kategoriye ayırmıştır. Bu kategori özetleyecek olursak;

Kategori-I: Akut bakteriyel ptostatit

Kategori-II: Kronik bakteriyel prostatit. Burada enfeksiyon dönemlerinde tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları görülür.

Kategori III: Kronik prostatit/kronik pelvik ağrı sendromu.

Kategori-IV: Biyopside veya semen analizinde tanısı konan asemptomatik prostatit

Bu sınıflandırmaya göre Kategori I ve II grubundaki hastalar antibiyotik ile tedavi edilir, Kategori IV hastalara tedaviye gerek yoktur, çünkü bunlarda bir şikayet olmaz. Esas sorun KategoriIII kronik prostatit hastalarııdır. Prostatit hastalarının yaklaşık % 90’ını bu grup oluşturur. Kronik prostatitin tam olarak sebebi bilinmemektedir ve yüzde yüz etkili bir tedavi yöntemi de yoktur.

ESWT tedavisinin kronik prostatit tedavisinde avantajları nelerdir?

Kronik prostatit hastaları eğer mevcut tedavilere cevap vermezlerse günümüzde en etkili tedavilerden birisi ESWT-şok dalga tedavisidir. Bu hastaların çoğu genç hastalar olduğundan cerrahi (ameliyat) işlemi yan etkilerinden dolayı tercih etmeyiz. ESWT tedavisinin kronik prostatit hastalarında dünyada bu kadar yaygın kullanılmasının bir çok avantajı vardır. Bu avantajları şunlardır;

• Hastaneye yatış gerekmez
• Anestezi gerekmez
• Ağrısız bir tedavi yöntemidir
• Her hangi bir yan etkisi yoktur
• Etkinliği %70-80 oranındadır
• Uygulamasın kolaydır
• Ucuz bir tedavi yöntemidir
• Diğer tedavi yöntemleri ile birlikte kullanılabilir

ESWT tedavisinin yan etkileri nelerdir?

Bir hastalığın tedavisinde kullanılacak yöntemlerde aranan en önemli özelliklerden birisi de yan etkilerinin çok az olması veya son derece az olmasıdır. Bu yönüyle değerlendirildiğinde ESWT tedavisi kronik prostatit tedavisinde ideal bir tedavi seçeneğidir.

Üroloji alanında saygın tıp derilerinde bildirilen sonuçlara göre ESWT tedavisinin yan etkileri çok az ve önemsiz derecededir. ESWT’ye bağlı en sık görülen yan etkiler: Uygulama alanında hafif kaşıntı, kızarıklık, morarma şeklinde görülen çok hafif seyreden şikayetlerdir.

Uzun zamandır erektil disfonksiyon (ED, sertleşme sorunu, ereksiyon sorunu), Peyronie hastalığı ve kronik prostatit nedeniyle uygun hastalarımıza ESWT tedavisi uygulamaktayız. Bugüne kadar hastalarımızda ESWT’ye bağlı ciddi bir komplikasyon ile karşılaşmadık.

Kimlere ESWT uygulanmamalıdır?

ESWT tedavisi uygulaması için çok ciddi kısıtlamalar yoktur. Bu tedavinin uygulanmasına engel olabilecek veya dikkat edilmesi gereken durumlar;

• Uygulama alanında açık yara
• Uygulama alanında enfeksiyon olması
• Penis protezi olması

ESWT tedavisi sonucu objektif iyileşme kriterleri nelerdir?

Hastalarda ESWT tedavisinin etkinliğini değerlendirmek için tedavi öncesi ve sonrası şikayetler karşılaştırılır. Tedavi öncesi hastaların şikayetleri (krpnik prostatit semptom skoru, semptom indeksi) tedavi sonrası ile karşılaştırılır. Kronik prostatit hastalarında ESWT tedavisi sonucu şu sonuçlar alınmışsa tedavi başarılı olmuş demektir;

• Ağrı iyileşir veya azalır
• İdrar şikayetleri azalır
• Kronik prostatite bağlı erken boşalma düzelir
• Kronik prostatite bağlı ereksiyon sorunu düzelir
• Kronik prostatite bağlı psikolojik sorunlar düzelir
• Yaşam kalitesi iyileşir

ESWT kronik prostatitli her hastada ayni etkiyi gösterir mi?

ESWT tedavisi her hastada ayni etkiyi göstermez. Tedaviyi uygulayan Ürolog en iyi sonucu elde edebilmek için bazı hususlara dikkat etmeli, hastalarına önerilerde bulunmalıdır.

• Kronik prostatit semptom skoru yüksek olanlarda başarı oranı daha düşük
• Obez (aşırı şişman) hastalarda etkinlik daha az
• Psikolojik problemleri olanlarda etkinlik daha az
• Kombine tedavi alanlarda etkinlik daha fazla

Kronik prostatitte ESWT – şok dalga tedavisi nasıl uygulanır?

Kronik prostatitin kesin bir tedavisi yoktur. Değişik tedavi yöntemleri uygulanmaktadır, bunlar içinde en güncel tedavilerden birisi de ESWT şok dalga tedavi yöntemidir.

ESWT tedavisi kronik prostatitte ilk kez 2009 yılında kullanılmıştır. Bu tarihten beri çok sayıda bu konu ile ilgili bilimsel makaleler yayınlanmıştır.

ESWT şu şekilde uygulanır: Hasta sırt üstü yatar pozisyonda perine bölgesine (anüs ile skrotum arası) prostat üzerine gelecek şekilde şok dalgaları özel bir aparatla (prob) vücut dışından uygulanır. Bunun için anestezi ve hastaneye yatış gerekmez, ağrısız bir işlemdir.

Kronik prostatitte ESWT – Şok dalga tedavisi kaç seans uygulanır?

2009 yılından beri tüm uygulamalarda genellikle haftada bir veya 2 olmak üzere toplam 4 veya 6 seans şeklinde ve her bir seansta da 3000 şok dalgası olarak uygulanır. Biz de kendi uygulamamızda genellikle 4 veya 6 seans şeklinde uyguluyoruz.

Kronik prostatit tedavisinde ESWT-şok dalga tedavisinin ücreti ne kadardır?

Tedavi maliyetleri hastalar için önemlidir. Her tedavi yöntemi hastalar tarafından ekonomik olarak uygun olmayabilir. Tedavi ücreti uygulanan seans sayısına ve her bir seanstaki şok dalga sayısına göre göre değişebilmektedir. Genel olarak ESWT-şok dalga tedavisi etkin başarı oranına göre çok yüksek değildir. Tedavi ücretini sosyal güvenlik kurumları karşılamamaktadır.

Kronik prostatitte ESWT tedavisinin etkinliği ne zaman başlar, ne kadar sürer?

Kronik prostatitli hastalara ESWT tedavisi uygulaması ile ilgili literatür incelendiğinde etkinin birinci ayın sonunda başladığı görülmüştür. Etki süresi ile çalışmalar farklılık göstermektedir. Genellikle ESWT etkinliği 3,6 ve 12. Aylarda değerlendirilmiştir. Çoğu çalışmada 3. ve 6 ayda hastalar kontrole çağrıldıklarında şikayetlerde %80 oranında iyileşme olduğu görülmüştür. Az sayıdaki bilimsel makalelerde ESWT sonrası hastalar 12. ayda değerlendirilmiştir ve bunlarda da şikayetlerde azalma olduğu görülmüştür.

Bizim gözlemlerimize göre hastaların çoğunda birinci aydan itibaren şikayetlerde iyileşme başlamakta ve daha sonraki dönemlerde de devam etmektedir. Eğer hastalarda geç dönemlerde tekrarlama olursa ESWT’nin tekrar uygulamasında her hangi bir risk bulunmamaktadır. Daha sonraki dönemlerde şikayetleri tekrarlayan  hastalarımıza tekrar ESWT tedavisi öneriyoruz.

ESWT tedavisinden olumlu sonuç alabilmek için nelere dikkat edilmelidir?

Bu tedavi ile etkili sonuç alabilmek için dikkat edilmesi gereken hususlar;

• Doğru endikasyon koymak
• Etkinliği bilinen ESWT cihazlarını kullanmak
• Uygun doz ve sürede ESWT uygulamak
• İşlemin mutlaka konu hakkında tecrübeli bir Üroloji tarafından yapılması gerekir

ESWT ile kombine tedavi yöntemleri nelerdir?

Kronik prostatit tedavisinde mevcut kullanılan bazı ilaç tedavileri vardır. Bu amaçla sıklıkla kullanılan ilaçlar genellikle kombinasyon şeklinde kullanılır.

• Alfa bloker, kas gevşetici, antiinflamatuvar ilaçlar
• Alfa bloker, kas gevşetici, antibiyotik tedavisi ilaçlar
• Alfa bloker, kas gevşetici, antiinflamatuvar ilaçlar
• Antidepresan (sakinleştirici) ilaçlar

ESWT-şok dalga tedavisi bu tedavi yöntemleriyle birlikte kullanılabilir. Bunlarla birlikte kullanmanın olumsuz etkisi yoktur, tam tersine başarı oranı daha yüksektir (Prostate Cancer Prostatic Dis 2022)

Kronik prostatit tedavisinde ESWT ile daha fazla başarı nasıl elde edilir?

Hiçbir tedavi yöntemi her hastada ayni etkiyi göstermez. Kronik prostatit tedavisinde ESWT-şok dalga tedavisinden maksimum sonuç elde edebilmek için dikkat edilmesi gereken önemli noktaları şu şekilde sıralayabiliriz;

• Uygun doz ve sürede tedavi uygulamak
• Uygun cihaz kullanmak
• Kombine tedaviler kullanımı
• Kilo vermek
• Psikolojik tedavi gerekirse destek tedavisi vermek
• Pelvik kas egzersizleri yapmak
• Sıcak oturma banyoları uygulaması
• Acılı, baharatlı yiyecek ve içeceklerden kaçınmak
• Prostat masajı, düzenli cinsel ilişkide bulunmak
• Aşırı alkol almamak
• Aşırı soğuğa maruz kalmamak

ESWT – şok dalga tedavisi kronik prostatitte nasıl etki eder?

Merak edilen hususlardan birisi de kronik prostatit tedavisinde ESWT-şok dalga tedavisinin nasıl etki gösterdiğidir,  yani etki mekanizmasıdır. ESWT tedavisinin etkinliğini anlatabilmek için tedavinin ilk uygulandığı 2009 tarihinden bugüne kadar saygın Üroloji dergilerini inceleyerek genel bir değerlendirme yaptım. Literatür gözden geçirildiğinde kronik prostatit tedavisinde ESWT-şok dalga tedavisinin etki mekanizmalarını şu şekilde sıralamak mümkündür;

• Pasif kas kasılmasını azaltır: Kronik prostatit hastalarında pelvik kaslarda bir kasılma olduğu ileri sğrülmektedir. ESWT tedavisi ile bu kas kasılmaları azaltılarak ağrılarda iyileşme sağlanır ( Eur Urol 2009).
• Ağrı reseptörleri üzerine etki eder: ESWT tedavisi ile ağrı reseptörleri etkilenir, bunu sonucu ağrı algılanması azaltılmış olur (Eur Urol2009).
• Sinir iletimini etkiler: Şok dalga tedavisi sinir uyarılarının akışını bloke eder veya ağrı hafızasının nöroplastisitesi etkilenir (Eur Urol 2009).
• Sinir hasarını düzenler: Nörovaskülarizasyon uyarılır ve bu şekilde sinir hasarında iyileşme sağlanır.
• İnflamasyonu geriletir: Bunu TLR4-NFκB yolağını bloke ederek COX-2 salınımını azaltmak veya engellemek şeklinde gerçekleştirir. Bunun sonunda da kronik prostatitte oluşan iflamasyon geriler (Prostate 2019).
• Hipersensitizasyonu düzenler: Periferal ve sentral sinir duyarlılığını düzene sokarak ağrıyı azaltır: Deney hayvanlarında kronik prostatit durumunda nörojenik inflamasyon ve sentral hiersensitizasyon olduğu gösterilmiştir. ESWT tedavisi ile bu durum düzene girer (Int J Mol Sci. 2022).
• Prostat dokusundaki mast hücreleri üzerini etkiler: Kronik prostatitte artmış mast hücreleri ve bunların parçalanması sonucu açığa çıkan ara ürünler ağrıyı artırır. ESWT tedavisi ile mast hücre sayısı ve yıkımında bir azalma olduğu gösterilmiştir (Mol Cell Biochem . 2021).
• Oksidatif stres, ağrı ve iflamasyonu azaltır: Deney hayvanlarında yapılan çalışmalarda kronik prostatitte prostat dokusunda oksidatif stres ve inflamasyonun arttığı, bunun sonunda da ağrı geliştiği bildirilmiştir. ESWT tedavisi ile oksidatif stres ve inflamasyon PI3 K/AKT/FOXO1 yolağı üzerinden engellenerek hastalarda iyileşme sağlandığı bildirilmiştir. Başka bir deyişle hücresel seviyede kronik prostatitte oksidatif stres sonucu oluşan doku hasarı ESWT ile düzelir (Andrology 2021).

Sonuç olarak; kronik prostatitli hastalar eğer mevcut ilaç tedavilerinden fayda görmemişse ESWT-şok dalga tedavisi yüksek oranda etkili ve güncel bir tedavi yöntemidir. ESWT ile ağrı şikayetleri, idrar problemleri, ereksiyon sorunları ve yaşam kalitesi ortalama % 80 oranında düzelir. Bizim hastalarımızda da %70-80 oranında şikayetlerde düzelme sağlanmıştır. 6 aydan sonra şikayetler tekrar ortaya çıkabilir, bu durumda yeniden tedavi gerekebilir. Yan etkisi yoktur, hastaneye yatış ve anestezi gerekmez.

Prof. Dr. Emin ÖZBEK

Üroloji Uzmanı