Varikosel, erkeklerde testisin toplar damarlarının (ven), yani tetislerden kirli kanı taşıyan damarların genişlemesidir. Testislerden kirli kanı taşıyan bu venöz sisteme “pampiniform pleksus” denir. Varikosel hastalığı çoğunlukla sol tarafta görülür, tıpkı bacaklarda görülen varislere benzer şekilde varikosel olan tarafta skrotumda ve testisin üst kısmında genişlemiş venler görülür.

Varikosel sık görülen bir hastalıktır, çoğunlukla 15-25 yaş arasında görülür.  Erkeklerde ortalama %15, infertil (kısırlık) erkeklerin de %35’inde vardır. Varikosel hastalığı testis fonksiyonlarını olumsuz etkileyerek sperm yapımını bozarak infertiliteye neden olduğu için çok önemli bir hastalıktır. Varikosel tedavisinde “altın standart” tedavi yöntemi “mikrocerrahi yöntemi” ile yapılan ameliyattır. Mikrocerrahi varikoselektomi sonrası nüks oranı son derece düşüktür. Ortalama olarak varikosel hastalarının mikrocerrahi metodu ile ameliyatı sonrası nüks oranı %1-3 arasındadır. Bazı hastalarda ameliyat sonrası nüks, yani tekrarlama ve yeniden ameliyat gerekir. Bu makalemizde 30 yılı aşkın bu hastalıkla ilgilenen birisi olarak kendi kişisel tecrübelerim ve yeni gelişmeler eşliğinde nüks varikosel hakkında genel bir değerlendirme yapacağım.

Nüks varikosel nedir?

Varikosel ameliyatı yapıldıktan sonra hastalığın tekrar ortaya çıkması “nüsk varikosel” (varikoselin tekrarlaması) olarak bilinir. Ameliyat olanların yaklaşık %10-30’unda görülen bu durum, ameliyattan sonra ortalama 5-6 ay içinde ortaya çıkar. Hastalığın tekrarlaması yüksek grade’li ve mikroskop kullanılmadan yapılan ameliyatlardan sonra daha sık görülür.

Nüks varikoselin tanısı nasıl konur?

Ameliyat sonrası tekrarlamış varikoselin, yani nüks varikoselin tanısı aynen normal varikosel tanısı gibi konur. Varikosel tanısı koyabilmek için ileri bir tetkike gerek yoktur, normal muayene ile kolayca tanı koyabilmek mümkündür. Varikosel muayenesi hasta ayakta iken yapılır. Ayni zamanda hastanın testisleri, penis ve diğer skrotum içi yapılar muayene sırasında değerlendirilir.

Varikosel muayenesi ile hastalık 3 dereceye (grade) ayrılır:

• Grade-1: Hasta ayakta ve ıkınarak muayene edildiğinde genişlemiş venler ele gelir.
• Grade-2: Hasta ayakta muayene yapıldığında ıkınmadan venler ele gelir.
• Grade-3: Hasta ayakta iken genişlemiş testis venleri gözle görülebilir.

Eğer muayenede varikosel tespit edilememişse skrotal renkli dopler ultrasonografi ile hasta ıkındığında genişlemiş venler gösterilebilir. Bu şekilde ancak USG ile görülebilen varikosel durumuna “subklnik varikosel” denir. Subklinik varikosellerde eğer infertilite yoksa tedavi etmeye gerek yoktur.

Varikosel niçin nüks eder?

Varikosel nüksü sık karşılaştığımız bir durumdur. Bu ameliyat basit gibi görülse de aslında özen gerektiren mikrocerrahi bir işlemdir. Varikosel ameliyatından sonra nüksün çeşitli nedenleri vardır. Bunlar içinde en önemlileri cerrahın tecrübesi ve uygulanan cerrahi yöntemdir. Varikosel ameliyatı sonrası nüks nedenlerini şu şekilde sıralayabiliriz:

• Yapılan ameliyat tekniği: Varikosel ameliyatoı için değişik yöntemler kullanılmaktadır. Bunlar içinde nüks oranı en düşük yöntem “mikrocerrahi” ile yapılan ameliyattır (mikrocerrahi varikoselektomi). Biz 20 yıldır ameliyatlarımızı mikrocerrahi yöntemi ile yapıyoruz ve nüks oranımız son derece düşüktür. Literatürde mikrocerrahi tekniği kullanılarak yapılan amelityatlarda nüks oranı %1 civarındadır.
• Cerrahın tecrübesi: Her ameliyatta olduğu gibi varikoselde de sonuç cerrahın tecrübesiyle ilişkilidir. Androloji ile ilgilenen ve mikrocerrahi yöntemini kullanan tecrübeli ürologlar tarafından yapılan ameliyatlarda nüks oranı son derece düşüktür.
• Doğuştan damar anomalileri (anatomik varyasyonlari, kollateral venlerin olması): Testis venleri bazı kişilerde normal anatomik yapıdan farklılıklar arz eder. Büyük oranda hastalarda damarsal yapılar belli bir düzende seyrederken bazı hastalarda venlerin seyrinde farklılıllar nedeniyle bu venler ameliyat sırasında gözden kaçabilir. Tecrübeli cerrahlar bu varyasyonları bildiğinden başarı oranı yüksektir.
• Patent internal spermatik venler: Ameliyat sırasında normal ve genişlememiş damarların daha sonra genişlemesi durumudur. Ameliyat çok iyi bir şekilde yapılmış olabilir, ancak ameliyat sırasında küçük ve genişlememiş toplar damarlar bağlanmamışsa bunlar daha sonradan genişleyerek tekrar varikosel gelişebilir. Mikrocerrahi işlemle bu venleri görüp bağlamak mümkündür.
• Ameliyat sırasında gözden kaçan venler: En sık nüks nedeni ameliyat sırasında gözden kaçan damarlardır. Dikkatli, tecrübeli bir cerrah ve mikrocerrahi yöntemi kullanarak bu durumun önüne geçebilir.

Varikoselin nüks ettiği nasıl anlaşılır?

Varikosel ameliyatı sonrası nüks olmasını anlamak çok zor değildir. Tıpkı ameliyat öncesi olduğu gibi hastanın muayenesi ve gerekli testlerle kolayca nüks teşhisi konulur. Hastaları erken dönemde değerlendirmek yanıltıcı olabilir, o nedenle nüks tanısı koyabilmek için ameliyattan belli bir süre geçmesi gerekir. Nüks varikosel tanısı koyabilmek için yapılması gereken işlemler;

• Muayene: Hastaların ayakta muayenesi ile venlerin genişlediği tespit edilebilir.
• Sperm parametrelerinde düzelme olmaması: Ameliyattan en az 3 ay sonra spermogram istenerek sperm değerlerindeki düzelme değerlendirilir.
• Gebelik olmaması: Varikosel ameliyatında başarının en önemli kriteri, gebelik sağlanmasıdır. Eğer kısırlık nedeni olarak tek faktör varikosel hastalığı ise etkili bir cerrahi ile hamilelik sağlanması gerekir. Çiftlerin belli bir süre geçmesine rağmen ve korunmadan ilişkide bulundukları halde gebe kalmamaları varikosel cerrahisi ile ilişkili olabilir.
• Testis boyutu: Ergenlik öncesi dönemde yapılan varikosel ameliyatlarında eğer testiste küçülme varsa bu durum ameliyatla düzelir, ergenlik sonrası dönemde varşkosele bağlı testis atrofisi (küçülme) ameliyatla düzelmez.
• Testosteron seviyesinde düşüklük: Eğer varikosele bağlı testis hasarına bağlı testosteron hormonu düşmüşse bu durum ameliyat sonrası normale dönebilir.
• Skrotal renkli doppler ultrason (USG): Muayenede ele gelmeyen düşük dereceli varikosel varsa USG ile tespit edebilmek mümkündür. Bu derece küçük varikosellerin eğer hamilelik varsa mutlaka tedavi edilmesine gerek yoktur.

Her nüks varikosel yeniden ameliyat yapılmalı mı?

Varikosel hastalarının merak ettiği ve bizlere en çok sorulan sorulardan birisi de nüks, yani tekrarlama durumunda yeniden ameliyat gerekip gerekmediği sorusudur. Ameliyat olduktan sonraki dönemlerde varikoselin her tekralaması ameliyat gerektirmez. Nüks varikosel hastalarında şu durumlarda ameliyat gerekir:

• Gebelik oluşmamışsa: İnfertilite nedeniyle varikosel ameliyatı olan hastalar eğer çocuk sahibi olamıyor ve varikosel de hala devam ediyorsa bu durumda yeniden ameliyat gerekir.
• Varikosele bağlı ağrı ortadan kalkmamışsa: Varikosele bağlı ağrının ameliyatla düzelmesi gerekir. Eğer ağrı hala devam ediyor ve muayenede de varikosel varsa tekrar ameliyat gerekir.
• Muayenede varikosel mevcutsa: Özellikle grade 2,3 varikosel varsa ikinci bir ameliyat düşünülebilir.
• Sperm parametrelerinde düzelme olmamışsa: Varikosel ameliyatına rağmen sperm parametrelerinde (sayı, motilite, DNA fragmantasyonu vs…) düzelme olmaması ve varikoselin hala devam etmesi tekrar ameliyat yapılması için bir nedendir.
• Testiste küçülme düzelmemişse: Adölesan yaşta (ergenlik öncesi, 18 yaş öncesi) dönemde varikosele bağlı testis atrofisi (testiste küçülme) ameliyatla düzelir. Eğer ameliyata rağmen düzelme olmamışsa ve muayenede de belirgin varikosel varsa yeniden ameliyat gerekir.

Nüks varikosel için ameliyat yötemleri nelerdir?

Varikosel ameliyatı sonrası tekrarlayan vakalarda en etkili tedavi yöntemi gene cerrahidir. Nüks varikosel vakalarında kullanılan değişik tedavi seçenekleri şunlardır;

• Laparoskopik varikoselektomi: Laparoskopik varikosel ameliyatı ile ilgili sınırlı sayıda makale vardır, ama bunlar yeterli sayıda olmadığından laparoskopik cerrahi varikosel cerrahisinde kabul görmüş bir yöntem değildir.
• Robotik varikoselektomi: Maliyetin pahalı olması, her yerde sistemin olmaması gibi faktörler bu yöntem için dez avantajdır.
• Anjioembolizasyon: Son yıllarda yapılan ve değişik sonuçları olan bir yöntemdir. Ortalama %64 oranında etkili olduğu bildirilmiştir, nüks oranı yüksek olduğundan çok fazla kabul görmemektedir. Nüks varikoselin embolizasyonla tedavisi sonucu nüks oranı %5,8-20 olarak bulunmuştur.
• Mikrocerrahi yöntemi: Varikosel tedavisinde “altın standart” tedavi yöntemi olan “mikrocerrahi varikoselektomi” nüks vakalarda da tercih edilen en etkili ve başarı oranı yüksek bir yöntemdir. Tekrarlamış ameliyatlarından sonra subinguinal mikrocerrahi ile nüks oranı %2. Biz de nüks vakalarda mikrocerrahi yöntemini kullanıyoruz.

Nüks varikosel ameliyatinin riskleri nelerdir?

Daha onceki ameliyatlara bagli olarak ameliyat bolgesinde olusan yapisikliklara bağlı olarak bazı komplikasyonlar gelişebilir. Dikkatli ve tecrübeli ellerde bunlar son derece seyrek görülür.

Bu komplikasyonlar şunlardır:
Hidrosol oluşumu: Testisin lenf damarlarının zarar görmesine bağlı testis çevredinde su toplanması (hidrosel)
Testis atrofisi: Testis arterinin hasar görmesine bağlı testis boyutunda küçülme (atrofi)
Duktus deferensin hasarı: Meni kanalında (duktus deferens) yaralanmalar görülebilir

Nüks varikoselin ilaçla, bitkisel yöntemlerle tedavisi var mı?

Varikoselin tek tedavi yöntemi ameliyattır. İlaçla veya bitkisel yöntemlerle tedavisi mümkün değildir. Ayni şekilde nüks varikosel hastalığı da bir damar genişlemesi hastalığıdır ve yegane tedavisi cerrahi, yani ameliyattır. Bu amaçla birinci derecede tercih edilen yöntem gene mikro cerrahi yöntemi ile yapılan varikosel ameliyatıdır (mikrocerrahi varikoselektomi).

Nüks varikosel ameliyatı sonrası ek ilaç tedavisi gerekir mi?

Varikosel ameliyatı sonrası sperm değerlerini daha iyi ve hızlı bir şekilde düzeltmek amacıyla ek tedaviler faydalı olabilir. Bu konuda tecrübeli üroloğun önereceği destek tedavileri çiftlerin hamile kalmalarında pozitif etki sağlayabilir. Bunlara ek olarak sigara ve alkol kullanan hastaların bu alışkanlıklarını bırakmaları çocuk sahibi olabilmeleri için çok önemlidir.

Nüks varikosel ameliyatı sonrası çocuk sahibi olma oranı nasıldır?

Bu durum varikosele bağlı testis hasarının derecesi ile ilişkilidir. Eğer hastalarda uzun süreli varikosel hastalığı mevcut ve buna bağlı olarak ta testiste ciddi derecede hasar sonucu sperm sayımı olumsuz etkilenmişse başarı oranı biraz daha düşüktür. Ayrıca kısırlık nedeni sadece varikosel hastalığına bağlı olmayabilir. Böyle durumlarda bu problemlerin de düzeltilmesi gerekir.

Varikosel ameliyatı sonrası tüp bebek

Eğer hastalar belli süre sonra normal yolla çocuk sahibi olamıyorlarsa yardımcı üreme teknikleri dediğimiz gelişmiiş yöntemlere başvurmaları gerekir. Tüp bebek yöntemi ile çocuk sahibi olacak hastalarda varikosel olması çok önemlidir. Eğer hastada varikosel mevcutsa bunun mutlaka mikrocerrahi ile tedavi edilmesi gerekir.

Ameliyat yapılmadan sadece tüp bebek uygulamasının başarı oranı düşüktür. Bu durum nüks varikoselli hastalar için de geçerlidir. Eğer hastada daha önceden yapılan ameliyat nüks etmişse ve hamilelik için tüp bebek yöntemi denenecekse ikinci kez varikosel ameliyatı tüp bebek başarısını daha da artıracaktır.

Sonuç olarak varikosel nüks etmiş ve çiftlerin çocuk sahibi olmalarına engel oluyorsa tekrar ameliyat yapılmalıdır. Böyle hastalarda tercih edilen en etkili tedavi yöntemi gene “mikrocerrahi varikoselektomi” ameliyatıdır.

Prof. Dr. Emin ÖZBEK

Üroloji Uzmanı