Priapizm, Ürolojinin acil hastalıklarından birisidir. Erken dönemde müdahale edilmezse peniste kalıcı hasara ve ereksiyon sorunlarına neden olur. Priapizmin esas tedavisi cerrahidir. Acil müdahale sonrası peniste oluşacak hasarı önlemek için değişik tedavi yöntemleri, ilaçlar verilebilir.

ESWT tedavisi son yıllarda ereksiyon sorunu olan hastalarda yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir. Priapizm tedavisinde ESWT etkinliğine dair literatürde her hangi bir çalışma yapılmamıştır. Bu yazımda 2022 yılında yayınlanan ve bu konuda tek olan bir çalışmayı özetleyeceğim.

Priapizm nedir, kaç tipi vardır?

Priapizm, cinsel uyarı olmaksızın penisin uzun süreli ve ağrılı ereksiyonudur. Her yaşta görülebilir, sıklıkla 30 yaş üzeri erkeklerde görülür.

Priapizmin bir çok nedenleri vardır. Kan hastalıkları (orak hücreli anemi), bazı kanserler, kullanılan bazı ilaçlar priapizme neden olabilir. Günümüzde ereksiyon sorunu nedeniyle penise yapılan enjeksiyon tedavileri sonucu da priapizm gelişebilmektedir. Penis enyeksiyonu yapılan hastalara mutlaka bu durum anlatılmalıdır.

Priapizmin başlıca 2 tipi vardır: İskemik tip (düşük akımlı priapizm) ve noniskemik (yüksek akımlı) priapizm. İskemik olan tip acil müdahale gerektirir. Eğer ereksiyon 6 saati geçmişse cerrahi olarak ereksiyonun sonlandırılması gerekir. Eğer ereksiyon süresi 24 saati geçerse kalıcı ereksiyon yetersizliği gelişme riski yüksektir.

Non iskemin (iskemik olmayan, yüksek akımlı) priapizm acil bir durum değildir. Bu durum genellikle penise isabet eden bir travma sonucu gelişir. Yüksek akımlı priapizmde penisin arteriyel akımı (penise gelen temiz kan) normal olduğundan acil cerrahi girişim gerekmez. Bu tip priapizmin tedavisi embolizasyon yöntemi ile yapılır. Özel maddelerden yapılmış maddeler damardan girilerek lezyonun olduğu kısım kapatılır (embolizasyon).

Priapizmin tedavisi nasıl yapılır?

Priapizm Ürolojinin acil hastalıklarından birisidir. Erken dönemde müdahale edilmezse peniste kalıcı hasara ve ereksiyon yetersizliğine yol açar. Bu hastalığın esas ve en etkili tedavisi kirli kanın kalın bir iğne ile veya şant ameliyatı ile boşaltılmasıdır. Bu işlemler siteril şartlar altında yapılır. Şant uygulaması anestezi altında ve ameliyathanede yapılan bir cerrahi uygulamadır.

Priapizm şikayeti ile gelen bir hastaya acil tedavi olarak penise ESWT şok dalga tedavisi yapılmaz. ESWT acil durum düzeldikten sonraki geç dönemlerde yapılır.

Priapizm niçin önemlidir, tedavi edilmezse ne olur?

Priapizm önemli bir acil durumdur, çünkü erken dönemde tedavi edilmezse ereksiyon yetersizliği oluşur. Acil olarak müdahale edilmesi gereken tip, iskemik priapizmdir. Bu hastalıkta penisin uzun süreli ereksiyonu sonucu peniste oksijensiz kan birikir. Bu oksijensiz kanın kavernöz dokuda (penis içinde ereksiyondan sorumlu yapı) oluşturduğu hasar sonucu ilerde sertleşme problemi ortaya çıkar.

Sertleşme sorunu priapizmin süresi ile ilişkilidir. Priapizm durumunda ne kadar kısa sürede müdahale yapılır ve kirli kan boşaltılırsa hasar gelişme oranı da o oranda azdır.

Priapizmin acil tedavisi nedir, ESWT’nin acil tedavide yeri var mı?

Priapizmin acil tedavisi, erken dönemlerde ise enjektörle kirli kanı boşaltmaktır. Eğer geç kalınmış ve iğne ile boşaltma mümkün değilse şant yöntemi ile anestezi altında ve steril şartlarda penisteki kirli kanı boşaltmaktır. Bazen kirli kan boşaltıldıktan sonra priapizm tekrarlayabilir. Bu durumlarda boşaltma işleminin tekrarlanması veya penis içerisine özel ilaçlarla irrigasyon yapılması gerekir.

Priapizmin acil tedavisinde ESWT şok dalga tedavisinin yeri yoktur. Şok dalga tedavisi acil durum iyileştikten sonraki haftalarda uygulanan yardımcı bir tedavi yöntemidir. Şok dalga tedavisi hastalarımıza ereksiyon durumunu daha da iyileştirmek amacıyla önerdiğimiz yardımcı tedavi yöntemlerinden birisidir.

Priapizmde niçin penis hasarı ve ereksiyon sorunu ortyaya çıkar?

İskemik priapizmde penise gelen kanın uzun süre boşalmaması peniste kalıcı hasar meydana gelir. Bu hasarın derecesi priapizmin uzaması ile doğrudan ilişkilidir. İlk 4-6 saat içinde eğer ereksiyon inerse veya sonlandırılırsa genellikle bu hastalarda ilerde ciddi bir sorun ortaya çıkmaz. Priapizm eğer 12 saat içinde tedavi edilmezse ereksiyonda sorunlar görülür. Eğer bu süre 24 saati geçmişse kalıcı penis hasarı ve ereksiyon sorunu gelişme ihtimali çok çok yüksektir.

Zamanında müdahale edilmeyen priapizm hastalarında ortaya çıkan penis hasarı ve ereksiyon sorununa neden olan durumları (mekanizma) özetleyecek olursak:

• Priapizmde peniste kas-kompartman sendromu ortaya çıkar
• Kavernöz dokuda ödem
• Endotel hasarı
• Tromboz
• 24 saat sonra kalıcı ereksiyon sorunu gelişmesi %90’ın üzerindedir
• 72 saat sonra düzelme şansı yoktur

Priapizmde ESWT nasıl etki eder?

Penise uygulanan ESWT şok dalga tedavisinin etkinliği ile ilgili yapılan çok sayıda klinik ve laboratuvar çalışmaları vardır. Bu çalışmalardan elde edilen sonuçlara göre şok dalga tedavisi penis dokusunda yenilenmeye neden olarak etkisini gösterir. Hücresel seviyede ESWT tedavisinin peniste gerçekleştirdiği olumlu etkileri şu şekilde özetleyebiliriz:

• Penis hemodinamisini iyileştirir
• Penis içindeki ereksiyondan sorumlu kasların fonksiyonlarını düzeltir
• Penis iç kısmındaki ereksiyonla ilgili endotel yapısını düzenler
• Peniste yeni damar oluşumunu artırır
• Kavernöz cisimlerdeki kök hücreleri uyarır
• Vasküler endoteliyal growth faktör salınımını artırır
• Peniste nitrik oksit (NO) yapımını artırır
• Yeni damar oluşumunu artırır
• Kök hücre çoğalmasını sağlar
• Hücre proliferasyonunu uyarır
• Doku regenerasyonunu sağlar
• Damar ve sinir rejenerasyonunu sağlar
• Peniste kan akımını düzenler
• PDE5 inhibitörlerinin etkinliğini artırır
• Oksidatif stresi azaltır

Priapizm ve ESWT ile ilgili bilimsel çalışmaların sonuçları

ESWT şok dalga tedavisinin priapizm hastalarında yapıldığına dair literatürde çalışma yoktur. Bu konu ile ilgili 2022 yılında İtalya’dan yapılan sadece bir çalışma vardır. Çalışmaya alınan hasta sayıları da azdır. Bundan sonraki yıllarda konu ile ilgili daha fazla çalışma yapılacağını tahmin etmekteyim.

Bu çalışmaya alınan tüm hastalara erken dönemde acil müdahale yapılmıştır. Hastaların hepsinde de düşük akımlı (iskemik) priapizm olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmada hastalara haftada bir kez olmak üzere toplam 8 hafta boyunca ESWT uygulaması yapılmıştır.

Hastalar şok dalga tedavisi bittikten sonraki 30 ve 90. günde hastalar tekrar ereksiyon yönünden değerlendirilmişler. ESWT uygulanan hastalarda ereksiyon durumunda ciddi bir düzelme olduğu gözlenmiştir. Sonuç olarak otörler iskemik priapizmli hastalarda acil durum iyileştikten sonra uygulanan ESWT tedavisinin etkili olduğunu ileri sürmektedirler. Bu çalışmada az sayıda hasta vardır. Daha sonraki dönemlerde fazla sayıdaki hastalarla yapılan çalışmalarla priapizme bağlı penis hasarını önlemede ESWT’nin etkinliği daha iyi bir şekilde gösterilebilir.

Çalışmada yazarlar ESWT’ye bağlı hiç bir yan etki olmadığını bildirmektedirler. ESWT şok dalga tedavisi yan etkisiz bir tedavi olduğundan bu hastalarda güvenli bir şekilde kullanılabilir. Ayrıca işlem için hastaneye yatış olmaması da önemli bir avantajdır.

Biz de priapizm geçiren hastalara acil durum ortadan kalktıktan sonra ESWT şok dalga tedavisini öneriyoruz. ESWT tedavisinin bu hastalardaki etkinliği bir çok faktöre bağlıdır. Hastaya cerrrahi müdahalenin süresi çok önemliidir. Eğer uzun bir süre geçmeden gerekli girişim yapılıp priapizm durumu giderilmişse sonuçlar daha iyidir. Ayrıca hastanın ereksiyon bozukluğuna (erektil disfonksiyon, ED, sertleşme sorunu) neden olan risk faktörleri varsa bunların da tedavi edilmesi gerekir. Bu grup hastalarda ESWT başarısı biraz daha düşük olabilir.

ESWT penise nasıl ve ne kadar süre ile uygulanır?

ESWT penise anestezi yapılmadan uygulanır. Özel bir prob ile penisin değişik bölgelerine şok dalgası verilir. Şok dalgaları penisin kök kısımlarına ve penis gövdesine uygulanır. Biz uygulamamızda penise beş bölgeye şok dalgası veriyoruz. Her bir bölgeye 300 olmak üzere toplam her seansta 1500 şok dalgası uyguluyoruz.

Priapizm sonrası hastalara ESWT’nin kullanımı ile ilgili fazla bir çalışma olmadığından yerleşik bir protokol yoktur. Biz hastalarımıza genellikle ereksiyon sorunu olan diğer hastalarımıza yaptığımız protokolü uyguluyoruz. Genellikle tercih edilen haftada 2 kez uygulama şeklindedir. Gün aşırı veya haftada bir olacak şekilde uygulama yapmak ta mümkündür. Toplam 6-8 seans uygulanabilir. Bu çalışmada yapıldığı gibi haftalık tedavi protokolü de yapılabilir. Bu konuyla ilgili çalışmalar arttıkça daha ideal bir tedavi protokolü geliştirilmiş olacaktır.

Uzun süreli priapizm (72 saati geçen) vakalarda penis dokusunda (kavernçz doku) kalıcı hasar gelişeceğinde bu vakalarda ESWT etkili değildir. Uzamış priapizm vakalarında eğer penil doppler ultrasonografisinde arteriyel yetmezlik varsa bu durumda tedavi penil protezdir.

ESWT priapizm olan hastalara ne zaman uygulanır?

İskemik priapizm acil bir durumdur. 5-6 saati geçmiş uzamış ereksiyon vakaları penise hasar verir ve ilerde ereksiyon sorunu ortaya çıkar. Priapizm tedavisinde ilk yapılması gereken penisteki kirli kanı boşaltmaktır. Bu işlem erken dönemlerde iğne ile mümkündür, geç vakalarda şant denen cerrahi işlemlerle ereksiyonun sonlandırılması gerekir.

Priapizmin acil tedavisinde ESWT uygulaması yapılmaz, mutlaka acil cerrahi gerekir. ESWT uygulaması ancak priapizm boşaltılıp hastanın acil durumu düzeldikten sonraki günlerde yapılmalıdır. Bu konu ile ilgili çok fazla çalışma yoktur. Sadece bir çalışma vardır. Bu çalışmada ESWT priapizmin düzeltilmesinden 45 gün sonra yapılmıştır. Biz de çok az sayıdaki hastalarımızda 4-6 hafta sonrasında ESWT uygulamamız sonucu olumlu sonuçlar elde ettik.

ESWT uygulamasını yan etkisi olmayan bir tedavi olduğu için priapizm geçiren hastalara acil durum düzeldikten sonra öneriyoruz. Şok dalgası tedavisi sonucu priapizme bağlı olarak peniste oluşan hasar onarılmakta ve bu şekilde ereksiyon sorununun önüne geçilmektedir.

Sonuç olarak; priapizm hastalarında erken dönemde acil cerrahi girişim yapılmalıdır. Bu şekilde peniste oluşacak kalıcı hasar önlenir. Daha sonraki dönemlerde (4-6 hafta sonrası gibi) penise uygulanan ESWT şok dalga tedavisi priapizme bağlı hasarı önleyerek ereksiyon kaybını önlemede yardımcı olmaktadır. Biz de bu hastalarımıza ek tedavi olarak şok dalga tedavisini yardımcı bir tedavi yöntemi olarak öneriyoruz. Yan etkileri olmayan, hastanede yatış gerektirmeyen bir yöntem olarak şok dalga tedavisi priapizm sorunu yaşayan hastalarda geç dönemde destek tedavisi olarak kullanılabilir.

Referans: Int J Impot Res. Low-intensity extracorporeal shock wave therapy (Li-ESWT) for priapism-induced erectile dysfunction in young patients: the first case series. . 2022 Apr;34(3):277-279.  doi: 10.1038/s41443-021-00429-4.

Prof. Dr. Emin ÖZBEK

Üroloji Uzmanı