Varikosel, ürolojik hastalıklar arasında genç erkeklerde sık görülen bir hastalıktır. Kötü huylu değildir, kansere dönüşmez, hayati bir tehlike oluşturmaz. Tedavi edilmediği taktirde ilerde infertilite (kısırlık) ve cinsel fonksiyon bozukluklarına neden olur. İlaçla veya bitkisel yöntemlerle tedavisi yoktur. Hastalığın tedavisinde en etkili yöntem microcerrahi yöntemle yapılan varikosel ameliyatıdır. Varikosel tedavisi ile ilgili çok tartışmalar vardır. Bu tartışmaların çoğu genellikle hastalığın mutlaka tedavi edilip edilmeyeceği, kimlerin mutlaka tedavi edileceği şeklindedir. Bu yazımda güncel literatür eşliğinde ve kendi tecrübelerimi de dikkate alarak varikoselin hangi durumlarda mutlaka tedavi edilmesi gerektiği ile ilgili bilgiler vereceğim.

Varikosel: genel bilgiler

Varikosel, sıklıkla sol testiste görülen testisin toplar damarlarının varisidir. Erkeklerin yaklaşık %15’inde görülür. İnfertilite nedeniyle infertilite (kısırlık) polikliniklerine başvuran hastaların yaklaşık%40’ında neden olarak varikosel vardır. Ameliyatla tedavisi mümkün olan bir hastalıktır, mikrocerrahi yöntemi ile yapılan ameliyat sonrası  %70-80 oranında başarı sağlanır.

Varikoselin muayenede tesspit edilen derecesine göre (genişlemiş venlerin büyüklüğünü gösteren derecelendirme, grade) hastalarda şikayetler de artar. Grade 1 varikoselde hasta derin bir nefes alıp karnını şişirdiğinde muayenede varisler tespit edilir, Grade 2 varikoselde hasta ıkınmadan elle muayenede varisler ele gelir, Grade 3 varikoselde ise gözle görülebilir varikosel mevcuttur.

Varikosel genel olarak kısırlık nedeniyle çiftlerin araştırılmasında ortaya çıkar, bazen de hastalar testislerinde şişme, uzun süre ayakta kalınca ağrı gibi şikayetlerle hekime baş vururlar. Bu şikayetler daha çok yüksek dereceli (grade) varikoselli hastalarda görülür.

Genelde toplumda varikoselin infertiliteye neden olabileceği uzun zamandır bilinmektedir, ancak son yıllarda bu hastalığın infertilite dışında da erkeklerde bazı şikayetlere de neden olabileceği gösterilmiştir.

Varikosel tedavisinde en etkili yöntem nedir?

Varikosel hastalığının tedavisinde ilaç tedavisi veya bitkisel tedavilerin yeri yoktur. Değişik tedavi yöntemleri vardır. Bunları şu şekilde sıralayabiliriz:

• Klasik yolla yapılan cerrahi yöntem
• Mikrocerrahi tekniği
• Laparoskopik yöntem
• Embolizasyon tedavisi

Bu tedavi seçenekleri içinde en etkili ve günümüzde altın standart tedavi olarak ta kabul edilen yöntem, mikrocerrahi ile yapılan ameliyattır. Hastalık her iki tarafta da varsa ayni seansta ameliyat yapılır (bilateral mikrocerrahi varikoselektomi). Laparoskopik yöntemle varikosel ameliyatı artık yapılmamaktadır. Çünkü bu yöntemle yapılan ameliyatlar sonrası nüks sık görülmektedir. Embolizasyon tedavisi ile genişlemiş venlerin embolizasyonu (kapatılması) gerçekleştirilir. Burada bu amaçla hazırlanmış özel kimyasallar kullanılır. Bu yöntem çok eski bir tekniktir. 1970’li yıllarda ilk uygulanmaya başlanmıştır.

Günümüzde daha gelişmiştir. Son yıllarda embolizasyon yöntemi de varikosel tedavisinde kullanılmaktadır, fakat uzun süreli sonuçları microcerrahi kadar bilinen ve etkili bir yöntem değildir. Sperm parametrelerinde düzelme, çocuk sahibi olma oranları mikrocerrahi ameliyatı sonrası daha yüksektir. Bu nedenlerle varikosel tedavisinde mikrocerrahi varikoselektomi altın standart bir tedavi yöntemiolarak kabul edilmektedir. Biz de 25 yıla yakın hastalarımızı bu teknikle ameliyat yapıyoruz.

Varikosel ameliyatı sonrası başarıyı etkileyen faktörler nelerdir?

Bu hastalığın ameliyatla tedavisinden daha yüksek başarı elde edebilmek için hastaların bazı hususlara dikkat etmeleri gerekir. Varikosel ameliyatı sonrası fertilite, yani çocuk sahibiolma şansını artırabilmek için dikkat edilmesi gereken hususlar:

• Kadın faktörü varsa mutlaka konusunda uzman bir kadın doğum doktoru tarafından değerlendirilmeli
• Alkol ve sigara alışkanlığı varsa kesilmeli
• Aşırı kilosu olan hastaların mutlaka ideal kilolarına gelmeleri gerekir
• Gerekirse hastalara sperm yapımını düzenleyici destek tedavileri başlanır

Varikosel hangi durumlarda mutlaka ameliyat yapılmalıdır?

Her varikosel için ameliyata gerek yoktur. Varikosel düşük evrede ise, inferitlite şikayeti yoksa, testis atrofisi yoksa bu hastalara tedaviye gerek yoktur. Şu durumlarda varikosel mutlaka ameliyat yapılmalıdır:

• Adölesan yaşta grade 2,3 varikosel varsa
• İnfertilite  (kısırlık) varsa
• Varikosele bağlı ağrı varsa
• Bilateral ve belirgin varikosel varsa
• Testis atrofisi (testis küçülmesi) varsa
• Testosteronhormonu düşükse (hipogonadizm)
• Cinsel istekteazalma varsa (libido azalması, libido kaybı)
• Erektil disfonksiyon varsa

Varikoselin tedavi edilmediği taktirde neden olabileceği problemler nelerdir?

Varikosel tedavi edilmediği taktirde infertilite ile birlikte ciddi cinsel problemlere (cinsel fonksiyon bozukluklarına) neden olur. Bunları şu şekilde sıralayabiliriz:

• İnfertilite: Varilosel, erkek infertilitesinde önemli bir yer tutar. Ameliyatla tedavi edilebilen infertilite nedenidir. Erken dönemlerde testislerde çok ciddi hasar oluşmadan önce ameliyat yapılırsa başarı oranı daha yüksektir.
• Erken boşalma: Varikoselin bir diğer olumsuz etkisi de erken boşalmaya (prematüre ejekülasuyon) neden olmasıdır. Bu yan etki yapılan bilimsel çalışmalarda ortaya konmuştur. Varikosel sekonder, yani sonradan ortaya çıkan erken boşalma nedenlerinden birisi olarak kabul edilir.
• Erektil disfonksiyon:Varikosele bağlı olarak ortaya çıkan hipogonadizm, yani testosteron yapımındaki azalma erektil disfonksiyona (iktidarsızlık, sertleşme sorunu) neden olur.
• Hipogonadizm (Testosteron eksikliği): Testislerin 2 önemli fonksiyonları vardır: Bunlardan birisi sperm hücreleri üretmek, bir diğeri ise Testosteron denen erkeklik hormonu üretmek. Varikoslli testislerde hem sperm yapımı hem de testosteron yapımı azalır. Bu şekilde testosteron eksikliğine “hipogonadizm” denir. Bunun sonucu olarak erkeklerde bazı cinsel problemler ortaya çıkar. Özellikle testis atrofisi ve buna bağlı olarak hipogonadizm gelişmesi Grade 2 ve Grade 3 varikosellerde daha sık görülür.
• Testislerde atrofi (testis boyutlarında küçülme): Testis boyutları varikosel olan testislerde diğerine göre küçülür. Çocukluk çağındaki varikosellerde sperm gelişimi tam olmadığından bunlarda spermogram istenmez. Eğer çocuk yaşata varikosel  varsa (özellikle Grade 2 ve Grade 3) bu vakalar mutlaka ameliyat yapılmalıdır. Çocukluk çağı varikosellerinde testis boyutunun küçük olması bir ameliyat gerekçesidir. Bu dönemde varikosele bağlı testis atrofisi varsa ameliyatla küçülen testis normale gelir. Bu bakımdan erkek çocuklarda testis muayenesini ihmal etmemek lazımdır. Buna karşın erişkin testislerde varikosele bağlı bir küçülme oluşmuşsa tedavi ile bu testis boyutu normale dönmez, ancak daha sonraki dönemde oluşacak testis hasarını önlemek için ameliyat yapılması gerekir. Varikosel ameliyatı yapılacak çocuklarda erişkinlerde olduğu gibi spermiogram tahliline gerek yoktur.
• Ağrı: Erkek hastalarda, özellikle uzun süre ayakta kalmayı gerektiren işlerde çalışanlarda kasıklarda ağrılar olur. Çok ciddi olmayan, künt ağrılar hastaları rahatsız edeceğinden bu tür şikayeti olanlar da mutlaka ameliyat yapılmalıdır. Varikosele bağlı ağrılar daha çok Grade 2 ve Grade 3 varikoselli hastalarda daha sık görülür. Hastalarda ağrı tipik olarak uzanır durumda iken azalır. Her varikosel hastasında kasıklarda ağrı olmaz. Eğer ağrı varikosele bağlı ise ameliyatla düzelir, ancak varikosele bağlı olmayan ağrılar ameliyat sonrası dönemde de devam eder. Hastalara ameliyat öncesi bu konuda mutlaka bilgilendirme yapılmalıdır.

Varikosel ameliyatı olan hastalara ek tedaviler gerekli mi?

Varikosel nedeniyle ameliyat olan hastalara ek tedavi verilip verilmeyeceği hastanın durumuna bağlıdır. Ürolog hastanın ameliyat öncesi sperm ve hormon tahlillerine göre sperm yapımını düzenleyici ilaçlar, destek tedaviler başlar. Eğer hormon seviyeleri (testosteron) düşükse bu hastalara hormon tedavisi de gerekebilir. Bunların dışında sperm yapımını olumsuz etkileyen alkol ve sigara alışkanlığı varsa bunların mutlaka bırakılması gerekir. Doktor uygun hastaları alanında tecrübeli bir kadın doğum uzmanı ile görüşerek yardımcı üreme tekniklerine yönlendirebilir. Tıbbi tedavaiden sonuç alma şansı düşük olan hastalarda fazla zaman kaybı yapmadan yardımcı üreme teknikleri kullanılmalı ve bu şekilde çiftlerin çocuk sahibi olmaları sağlanmalıdır.

Özet olarak: Özetlemek gerekirse varikosel sadece çocuk sahibi olamayan erkeklerde mutlaka tedavi edilmesi gereken bir hastalık değildir, ayni zamanda erken boşalma, erektil disfonksiyon, hipogonadizm, testis atrofisi, ağrıya neden olabileceğinden özellikle Grade 2 ve Grade 3 varikoseli olan hastalar çocukları olsa dahi mutlaka tedavi edilmelidir. Tedavi edilmeyen durumlarda hayati bir tehlike ortaya çıkmaz, ancak bir takım cinsel sorunlar görülebilir.

Prof. Dr. Emin ÖZBEK

Üroloji Uzmanı

İstanbul- TÜRKİYE