İyi huylu prostat büyümesi nedir?

 İyi huylu prostat hiperplazisi veya iyi huylu prostat büyümesi (BPH, Benign Prostate Hyperplasia) yaşlı erkeklerde sık karşılaşılan prostatın iyi huylu, yani kanser olmayan hastalığıdır. Prostatın kansersiz, iyi huylu büyümesidir. Genellikle 50 yaş üstü erkeklerde görülür. 40 yaş altında son derece nadirdir. Amerikan Üroloji Derneğine göre 50-60 yaş arası erkeklerin %50, 80 yaş üzeri erkeklerin %90’ında BPH ve buna bağlı şikayetler vardır. Başlangıçta ilaç tedavisi ile tedaviye başlanan hastalar zamanla ilaç tedavisine cevap vermezler ve çoğunda ameliyat gerekir.

Prostat bezi normalde mesanenin hemen altında bulunan, içinden “prostatik üretra” denen idrar kanalının geçtiği bir organdır. Sağlı ve sollu olmak üzere prostatik üretraya  meni kanalları açılır. Prostatın hemen altında idrar tutmada çok önemli olan “sfinkter” denen idrar kapakçığı bulunur. Bu yapı prostat ameliyatları sırasında çok önemlidir, eğer dikkat edilmezse idrar kaçırma ile sonuçlanabilir. Prostat normal eriştin bir erkekte 25-30 gram kadar ağırlığa sahiptir, yaşla birlikte ağırlığı da artar.

BPH belirtileri (semptomlar) nelerdir?

 BPH’a bağlı semptomlar hastalığın derecesine göre değişir, yaş ilerledikçe daha da şiddetlenir. Sık görülen şikayetler şunlardır:

• Sık idrara çıkma
• Ani idrara çıkma ihtiyacı
• Gece sık sık idrara çıkma (noktüri)
• İdrara başlamada zorlanma
• İdrar akımının zayıflaması veya idrarda ani kesilme
• İdrar sonunda damlama
• Mesaneyi tam olarak boşaltamama hissi

 Daha seyrek görülen şikayetler:

• Sık geçirilen idrar yolu enfeksiyonu
• İdrar yapamama
• İdrardan kan gelmesi (hematüri)

 Prostat büyümesinde şikayetler prostatın büyüklüğü ile ilişkili değildir. Bazen çok büyük bir prostat idrar yapmada ciddi zorluklara neden olmazken veya çok az şikayet yaparken küçük bir prostat daha ciddi ve ameliyat gerektirecek şikayetlere neden olabilir.

 Yukarıda saydığımız şikayetler  BPH dışında bazı hastalıklarda da görülür. Bu hastalıklar:

• İdrar yolu enfeksiyonu
• Prostat enfeksiyonu (prostatit)
• Üretra darlığı
• Mesane boynu darlığı (geçirilmiş ameliyatlara bağlı)
• Mesane taşı
• Üretra taşI
• Mesane sinirlerinin hasarı (nörojen mesane)
• Prostat kanseri
• Mesane kanseri
• Mesane boynu yüksekliği

    BPH’da bu şikayetler “uluslararası prostat semptom skoru” (international prostate symptom score-IPSS) denen bir skorlama ile değerlendirilir. Buna göre hastalar şikayetlerinin derecesine göre 3 gruba ayrılır:

• IPSS skoru 0-7 arasında ise hafif
• IPSS skoru 8-19 arası orta
• IPSS skoru 20-35 arası olanlar ciddi şikayetler olarak sınıflandırılır.

BPH’ın nedenleri nelerdir?

 BPH’ın nedeni tam olarak bilinmemekle beraber erkeklik hormonunun (Testosteron) prostat büyümesinde önemli rol oynadığı bilinen bir gerçektir.

• Yaşlanma ile birlikte erkeklerde seks hormonları arasındaki dengenin bozulmasının BPH’a neden olabileceği düşünülmektedir.

Testisleri alınan hayvanlarada BPHgörülmez (Testosteron olmadığı için).

• Ayrıca testosteron etkisini ortadan kaldıran ilaçların verilmesinin insanlarda prostat büyümesini yavaşlattığı gösterilmiştir.

BPH için risk faktörleri nelerdir (kimlerde daha sık görülür)?

 Prostat büyümesi için risk faktörlerimni şu şekilde sıralayabiliriz:

• Yaşlanma: Prostat büyümesine bağlı şikayetler 40 yaş altında seyrek görülür. 60 yaşındaki erkeklerin yaklaşık üçte biri, 80 yaşındakilerin ise  yarısında şikayetler vardır.
• Aile hikayesi: Birinci derecede akrabasında BPH olanlarda daha sık görülür.
• Metabolik sendrom: Şeker hastalığı, Şişmanlık (obezite), Kolesterol yüksekliği, Hipertansiyon (tansiyon yüksekliği) bu hastalıkların birkaçı veya tamamının bir arada bulunması “metabolik sendrom” olarak bilinir.BPH riski metabolik sendromlu hastalarda daha yüksektir.
• Yaşam tarzı: Fazla hareketli olmayan, şişman, alkol alışkanlığı olanlarda BPH riski yüksektir.

BPH tedavi edilmezse ne gibi komplikasyonlara yol açar?

 BPH, özellikle ileri yaşlarda tedavi edilmezse bazı komplikasyonlara yol açar:

 İdrar yapamama: Ani olarak bu hastalar idrar yapamaz ve sonda takmak gerekir. Buna “idrar retansiyonu” denir.

İdrar yolu enfeksiyonu: Prostat büyümesi nedeniyle mesanesini tam boşaltamayan hastalarda sürekli olarak idrar sonu mesanede idrar kalmasına bağlı olarak idrar yolu enfeksiyonları ortaya çıkar.

Mesane taşları: Mesanenin tam boşalamaması ve idrar yolu enfeksiyonu bu hastalarda mesanede taş oluşma riskini artırır.

Mesane hasarı: BPH hastalarında uzun süre sonunda mesane kasında hasar meydana gelir, mesane kası (detrüsör kas) kasılma yeteneğini kaybeder ve bu hastalar mesanelerini boşaltamayacaklarından sondaya ihtiyaç duyarlar.

Böbrek yetmezliği: BPH tedavi edilmezse, mesane tam boşalamayacağından böbreklere idrarın geri kaçması sonucu “hidronefroz” (böbreklerin şişmesi) denen durum ortaya çıkar. Bu durum BPH ‘da genellikle her iki böbrekte birden görülür. Bu duduma müdahale edilmezse böbreklerde kalıcı fonksiyon kaybı, yani böbrek yetmezliği gelişir.

Mesane divertikülü: Mesane tam boşalamadığından zamanla bu hastalarda mesane mukozasının (mesanenin iç kısmını döşeyen tabaka) dışarı fıtıklaşması, yani divertiküller gelişir.

İdrarda kanama olması (hematüri): Bazı hastalarda mesane boynu bölgesindeki damarların yırtılmasına bağlı kanama olabilir. Bazen bu kanama ciddi olabilir

Kasık fıtığı: BPH’lı hastalar idrar yapabilmek için sürekli ıkınmak zorunda kalacaklarından zamanla bu hastalarda kasıklarda fıtık gelişir. Bu hastalar ilaçtan fayda görmezler, mutlaka ameliyat gerekir. Prostat büyümesi olan yaşlı bir erkekte eğer kasık fıtığı da varsa, önce prostatın ameliyat yapılması lazım, eğer prostat ameliyatı yapılmadan sadece fıtık ameliyatı yapılırsa fıtık tekrarlar. Bu bakımdan önce prostatın, sonra fıtığın ameliyat edilmesi veya ayni seansta her ikisinin de birlikte ameliyat edilmesi gerekir.

Kabızlık: Prostat kalın barsakla yan yanadır. Prostat büyümesi sonucu barsağa bası meydana gelir ve bu da kabızlığa yol açar.

Hemororid (basur): Büyümüş prostatın barsak damarlarına bası yapması sonucu hemoroid veya basur gelişir. Yaşlı ve prostat şikayetleri olan hastalarda basur da varsa mutlaka prostatın ameliyatla edilmesi gerekir.

Erektil disfonksiyon (ertleşme sorunu): BPH hastaları zaten yaşlı hastalar olduğundan ve metabolik sendrom gibi bazı hastalıklarla birlikte bulunacağından ve bunların ayni zamanda erektil disfonksiyon için de bir risk faktörü olabileceğinden dolayı BPH hastalarında ayni zamanda ereksiyon sorunu da birlikte bulunabilir. Ayrıca prostatın direk kendisi de ereksiyon sorununa yol açar.

BPH prostat kanseri riskini artırır mı?

 BPH yaşlanan erkeklerin çoğunda bulunur. BPH ile prostat kanseri arasında doğrudan bir ilişki yoktur, yani iyi huylu prostat büyümesi prostat kanseri riskini artırmaz. BPH ve prostat kanseri farklı bölgelerden gelişir. BPH daha çok üretra çevresindeki bezlerin büyümesi sonucu ortaya çıkar. Prostat kanseri ise çoğunlukla prostatın dış kısmındaki zardan gelişir.

BPH teşhisi (tanı) nasıl konur?

 BPH tanısı koymak için hastalara ayrıntılı bir sorgulama yapılır (anamnez), muayene yapılır ve çeşitli testler istenir.

Parmakla makattan muayene: Makattan parmakla muayene ile prostatın büyüklüğü kabaca tahmin edilebilir. Ayrıca bu muayene iyi huylu prostat büyümesi ile prostat kanserini ayırmada da önemlidir

İdrar testi: İdrar testi BPH ‘da bazen normal olabilir. Eğer enfeksiyon varsa bakteri ve lökosit görülebilie, bazen de kanama bulıunabilir.

Kan testleri: BPH hastalığında kan testleri böbreklerde bozulma olup olmadığını anlamak için istenebilir. Böbrekler etkilenmişse bu hastalarda kanda üre ve kreatinin yüksek çıkar.

PSA (prostat spesifik antijen) ölçümü: Kanda PSA (prostat spesifik antijen) ölçümü kanser ve BPH ayırımında önemlidir. Eğer prostat kanseri varsa kanda PSA yüksek bulunur.

Üroflow testi (idrar akım testi): Üroflowmetri denen bir cihazla idrar akımının ölçülmesidir. BPH hastalarında idrar akım hızında yavaşlama olur. Ürofloemetre ile bu gösterilebilir.

İdrar sonrası mesanede rezidü idrar tayini: Normalde idrar yaptıktan sonra mesanede idrar kalmaması lazım, ancak BPH hastalarında hastalığın şiddetine bağlı olarak mesanede idrar kalabilir. Eğer bu miktar 100-150 cc ve üzerinde ise klinik olarak önemlidir ve tedavi gerektirir. Rezidü idrar ultrasonıografi ile kolayca tespit edilebilir.

24- saatlik idrar günlüğü: Özeelikle gece sık idrar çıkma şikayetleri varsa idrar sıklığı ve yapılan idrar miktarı ölçümü istenebilir. Bu her zaman gerekli bir test değildir.

Transrektal ultrasonografi: Rektal yoldan özel bir prob ile prostat, peortatın çevresindeki bezler (seminal vezikül) değerlendirilir. Her zaman ihtiyaç duyulmaz, gerekli vakalarda iatenir.

Multiparametrik prostat MRI: Muayenede ve PSA sonucuna göre eğer prostat kanseri şüphesi varsa multiparametrik prostat MR’ı prostat kanseri olan alanı göstermede en en etkili bir yöntemdir.

Prostat biyopsisi: Prostat biyopsisi, ancak prostat kanseri şüphelenilen durumlarda istenir, her BPH hastasına istenmesine gerek yoktur.

Füzyon biyopsi: Prostat kanseri düşünülen hastalarda “füzyon biyopsi” denen yeni gelişmiş bir teknoloji ile prostat kanserini yalkalama şansı çok yüksektir. Eğer multiparametrik prostat MR’ında prostat kanseri düşünülüyorsa füzyon biyopsi ile direk bu noktadan biyopsi alıp kanseri yakalama oranı çok yüksektir (hedefe yönelik biyopsi).

Ürodinami ve basınç-akım çalışması: Her BPH hastasına ürodinami ve basınç-akım çalışması testi istemeye gerek yoktur. Eğer nörojenik (sinirsel) bir durumdan şüpheleniliyorsa veya mesane kasında bir bozukluktan şüphe ediliyorsa bu testler istenebilir.

Sistoskopi: Sistoskopi denen bir yöntemle üretra, prostat, mesane değerlendirilir. Prostatın büyüklüğü, mesane içine doğru prostatın büyümesi, üretra darlığı, mesanede taş ve tümör gibi patolojiler sistoskopide görülebilir.

BPH’ın idrar yollarına yapacağı olumsuz etkiler nelerdir?

  İyi huylu prostat büyümesi kansere dönüşmeyen bir hastalıktır. Yüzde yüz tedavisi mümkündür, ancak hastalar ihmal eder ve tedavide geç kalırlarsa böbrek yetmezliğine kadar giden ciddi sorunlar ortaya çıkar. Eğer hastada bu durumlar varsa mutlaka ameliyat yapılmalıdır. Bunlar:

• Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları
• Mesane taşları
• Mesane divertikülü
• Glob vezika (idrar yapamama, tıkanma)
• Makroskopik hematüri (kanlı idrar)
• Bilateral hidro nefroz (böbreklerde şişme)
•  Böbrek yetmezliği: Zamanında tedavi edilmeyen BPH hastalığı ilerde böbrek yetmezliğine yol açabilir.

BPH hastalarında korunma önerileri

• Akşamları içecekleri sınırlayın. Gece yarısı tuvalete gitmekten kaçınmak için yatmadan önce sıvı alımı azaltılır.
• Kafein ve alkolü sınırlayın. İdrar üretimini artırabilir, mesaneyi tahriş edebilir ve semptomları kötüleştirebilirler.
• Dekonjestanları veya antihistaminleri sınırlayın. Bu ilaçlar, idrar akışını kontrol eden üretra çevresindeki kas bandını sıkılaştırarak idrara çıkmayı zorlaştırır.
• İlk idrarı hissedince idrar yapmalıdır. Çok uzun süre beklemek mesane kasını aşırı gerebilir ve hasara neden olabilir.
• Banyo ziyaretlerini planlayın. Mesaneyi “yeniden eğitmek” için düzenli zamanlarda – örneğin gün içinde her dört ila altı saatte bir – idrar yapmaya çalışın. Bu, özellikle sıklık ve aciliyetiniz şiddetliyse yararlı olabilir.
• Sağlıklı bir diyet uygulayın. Obezite prostat büyümesi ile ilişkilidir.
• Egzersiz:  Az miktarda egzersiz bile prostat büyümesinin neden olduğu idrar sorunlarını azaltmaya yardımcı olabilir.
• İdrar yapın – ve birkaç dakika sonra tekrar idrar yapın. Bu uygulama çift işeme olarak bilinir.
• Soğuğa karşı korunmalı: Daha soğuk ortamlar idrar tutulmasına neden olabilir ve idrara çıkma aciliyetini artırabilir.

BPH tedavisi

 Tedaviye karar vermeden önce dikkat edilmesi ve göz önünde bulundurulması gereken bazı hususlar vardır. Bunlar:

• Hastanın yaşı
• Prostatın büyüklüğü
• Hastanın genel sağlık durumu ve birlikte olan diğer hastalıklar
• Hastada şikayetlerin derecesi

BPH tedavisi  2 grupta inceleneir:

• Tıbbi tedavi (ilaç tedavisi)
• Cerrahi tedavi (ameliyatla tedavi)

BPH’ın ilaçla tedavisi

 Hafif orta derecede şikayetleri olan hastalar ilaç tedavisinden fayda görürler. Zamanla bu ilaçların etkisi pek fazla olmaz ve hastalarda ameliyat gerekir. BPH hastalarının tedavisinde kullanılan ilaçlar:

 Alfa blokerler: Bu grup ilaçlar mesane boynu ve prostatta bulunan kasları gevşeterek hastanın rahat idrar yapmasını sağlar. Bunlar genellikle küçük prostatlı hastalarda daha etkilidir. Başlangıçta bu ilaçlardan hastalar fayda görebilirler, ancak ilerleyen dönemlerde etkinlikleri azalır ve ameliyata ihtiyaç duyarlar.  Alfa blokerler şunlardır:

•  Alfuzosin (Uroxatral)
• Doxazosin (Cardura)
• Prazosin (Minipress)
• Silodosin (Rapaflo)
• Tamsulosin (Flomax)
• Terazosin (Hytrin)

  Alfa blokerlerin yan etkileri:

• Baş dönmesi
• Retrograt ejakülasyon (meninin geriye kaçması)

Baş dönmesini engellemek için hastalara genellikle ilacı yatmadan önce almaları söylenir. Retrograt ejakülasyon özellikle genç ve çocuk sahibi olmak isteyen erkeklerde ciddi bir problemdir. Ancak bu durum çocuk sahibi olmalarına engel değildir. Tüp bebek yöntemiyle veya ilişki sonrası idrardan alınan spermlerle hastalar çocuk sahibi olabilirler.

5-alfa redüktaz inhibitörleri: Bu ilaçlar prostat büyümesinde etkili olan testosteron seviyesini düşürerek prostatı küçültür. Bunların kullanılabilmesi için prostatın en az 40 gramın üzerinde olması lazım, daha küçük prostatlarda etkili değildirler.  En az 6 ay kadar kullanıldıklarında etkili olurlar. “Prostatı küçülten ilaç” olarak bilinir. Bu grup ilaçlar dışında prostatı küçülten ilaçlar yoktur, ama bu küçültme hastanın şikayetlerini tamamamen düzeltmez ve ameliyat için bir alternatif değildir, cinsellik üzerine olumsuz etkileri vardır.

Bu grupta piyasada bu amaçla kullanılan 2 ilaç vardır:

• Finasteride (Propecia, Proscar)
• Dutasteride (Avodart)

Yan etkileri:

• Erektil disfonksiyon (iktidarsızlık)
• Cinsel istekte azalma
• Meni miktarının azalması
• Retrograt ejakülasyon

  Fosfodiesteraz tip 5 inhibitörleri (PDE5i): Bunlar Sildenafil, Vardanafil, Tadalafil gibi ilaçlardır. Bu grup ilaçlar normalde erektil disfonksiyon (sertleşme sorunu) tedavisinde kullanılır. Bunlar ayni zamanda mesane boynu ve prostatta bulunan düz kasları gevşeterek hastaların rahat idrar yapmalarını sağlar, ayrıca BPH ile birlikte bulunan sertleşme sorununa karşı da etkilidirler.

Kombine tedaviler: Alfa blokerler ve 5-alfa redüktaz enzim inhibitörleri ayni anda kombine şekilde kullanılabilirler. Ayni şekilde alfa blokerler ve PDE5i kombine olarak kullanılabilirler.

Prostatın en etkili ilacı nedir? İyi huylu prostat büyümesi (BPH) tedavisinde kullanılan ilaçların etkileri aşağı yukarı birbirlerine yakındır. Bunların dışında en etkili bir ilaç yoktur.

 Bitkisel tedavi veya alternatif tedavi: BPH tedavisinde bitkisel tedavilerin yeri yoktur. Yapılan bilimsel çalışmalarda bitkisel tedavilerle plasebo arasında bir fark olmadığı görülmüştür. Amerika ve Avrupa Üroloji Dernekleri de (AUA, EAU) bitkisel tedaviyi önermemektedir. Ayni şekişde Amerikan İlaç ve Gıda Kurumu (FDA), plasebonun BPH tedavisi için kullanımına onay vermemektedir. 

Cerrahi tedavi yöntemleri (ameliyatla atedavi)

 BPH’lı hastalarda bazı durumlarda mutlaka ameliyat gerekir. Bu durumlar şunlardır:

• İlaç tedavisi ile iyileşmeyen hastalar
• Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları
• Tekrarlayan tıkanma (idrar yapamama) durumu
• Kanama
• Mesanede taş oluşumu
• Mesane divertikülü
• Kasık fıtığı
• Mesanede 100-150 cc üzerinde idrar kalması
• Böbrek fonksiyonlarında bozulma (hidronefroz)

 İyi huylu prostat büyümesinde yapılan ameliyat çeşitleri:

Açık ameliyat: Açık ameliyatla, göbek altından 4-5 cm lik kesi ile girilerek prostat alınır. Bu yöntem çok büyük prostata hastalarına uygulanır, ancak günümüzde son derece seyrek olarak yapılmaktadır.

TUR (transüretral prostat rezeksiyonu): Endoskopik yolla idrar kanalından girilerek kapalı bir şekilde prostat kazınarak alınır. Günümüzde hala yaygın olarak yapılan bir ameliyattır.

Plazmakinetik TUR: TUR ile ayni esasa dayanır, sadece burada yıkama sıvısı olarak serum fizyolojik kullanıldığından TUR a göre yan etkileri daha azdır,kanama daha azdır.

Transurethral incision of the prostate (TUIP): Küçük prostatlarda vemesane içine doğru büyüme olmayan vakalarda mesane boynunun saat 5-7  hizasından prostat kapsülüne kadar derince çizilmesi yöntemidir. Retrogtrat ejakülasyon riski azdır. Genç ve küçük prostatlı hastalarda yapılır. Bu işlem HOLEP ile de yapılır ve daha kansız olur.

Transurethral microwave thermotherapy (TUMT): Prostatın yüksek ısı ile yakılarak küçültülmesiesasına dayanır. Çok etkili bir tedavi yöntemi değildir.

Transurethral needle ablation (TUNA):  Prostat içine özel iğneler yerleştirilerek prostatın yüksek ısı ile küçüktülmesi işlemidir. Eski bir yöntemdir, çok yayığın kullanılmamaktadır.

Laser tedavisi (HOLEP): Son yıllarda HOLEP (holmiyum lazer ile prostat ameliyatı)  iyi huylu prostat büyümesinin tedavisinde altın standart olarak kabul edilen bir tedavi yöntemidir. Gelişmiş ülkelerde günümüzde en tercih edilen yöntemdir. Yan etkileri ve tekrarlama riski diğerlerine göre daha azdır.

Prostatic urethral lift (PUL): Prostatın idrar yolunu kapatan kısımlarının kemiğe asılmasıdır. Çok yaygın bir tedavi değildir.

Resum tedavisi: Burada normal serum kullanılarak prostat yüksek ısı ile küçültülür.

Embolization: Prostatın arterlerini embolize ederek (özel maddelerle tıkayarak) prostatın beslenmesini bozup küçültmesi esasına dayanır. Henüz yeni bir yöntemdir, lazer kadar etkili bir yöntem değildir.

Robot ile prostat ameliyatı: Robotla karın alt kısmından 5-6 adet delikten girilerek yapılan bir ameliyattır. Pahalı olması ve daha avantajlı, hiçbir kesi olmadan yapılan lazer tedavisi varken pek tercih edilen bir yöntem değildir.

BPH cerrahisinin komplikasyonları

• Boşalma sırasında meni penisten dışarı çıkmak yerine mesaneye geri akar (geriye doğru boşalma)
• İdrar yaparken geçici zorluk
• İdrar yolu enfeksiyonu
• Kanama
• Erektil disfonksiyon
•  Çok nadiren idrar kaçırma

HOLEP, günümüzde BPH tedavisinde altın standart tedavi yöntemi olarak kabul edilmektedir. Bu yöntemle komplikasyonlar daha az olmaktadır. HOLEP ile prostat ameliyatının avantajları;

• Kanama daha azdır
• Hasta günlük hayatına daha erken döner
• Hastanede kalış süresi daha kısadır
• Hastada sonda daha az süre kalır
• En önemlisi de hastalığın tekrarlama oranı son derece düşüktür.
• ABD ve Avrupa gibi gelişmiş ülkelerde yaygın olarak kullanılmaktadır,
• BPH tedavisinde altın standart olmaya aday veya altın standart denebilecek bir tedavi yöntemidir.

 Prof. Dr. Emin ÖZBEK

Üroloji Uzmanı