Varikosel, testisin toplar damarlaının (pampiniform pleksus) varisidir. Sıklıkla sol tarafta görülür. Genç erkeklerin yaklaşık %15-20 sinde bulunur. Varikosel, çoğu kez infertilite (kısırlık) nedeniyle hekime başvuran erkek hastaların yapılan Ürolojik muayenesinde ve tetkiklerinde anlaşılır. Bazen de özellikle sol skrotumda (testislerin içinde bulunduğu torba) yatmakla kaybolan, ayakta iken belirginleşen şişlik, ağrı ve o taraf skrotumda ısı artışı ile kendini gösterir ve hastalar bu şikayetlerle hekime başvururlar. Erkek infertilitesinin cerrahi olarak düzeltilebilen (tedavisi mümkün) en önemli nedenlerindendir. Evli çiftlerin değerlendirilmesi sonucu infertilitenin varikosele bağlı olduğu anlaşılırsa cerrahi tedavi ile başarı oranı çok yüksektir.  

                                          Resim 1: Sol varikosel, şematik                                          Resim 2: Sol testiste grade -3 varikosel

Varikosel konusunda bir çok yurtiçi ve yurtdışı kongrelerde bildiri sunmuş, ulusal ve uluslararası tıp dergilerinde makaleler yazmış birisi olarak bu yazımda “varikosel tedavisinde bitkisel tedavinin yeri ve etkisini” güncel literatür eşliğinde anlatacağım. Bu amaçla daha anlaşılır olması için konuyu aşağıdaki alt başlıklar halinde özetlemeye çalışacağım

İçindekiler

Varikosel ne zaman tedavi edilmelidir?

Varikosel  tedavi edilmezse ne olur?

Varikoselde niçin infertilite olur?

Oksidatif sitres nedir, varikoselde niçin önemlidir?

“Antioksidan paradoksu” ve antioksidan tedavisi

Varikoselde en etkili tedavi seçeneği nedir?

Varikosel tedavisinde vitamin ve antioksidanların yeri ve sonuçları

Literatürde bitkisel tedavi ile ilgili çalışmalar ve sonuçları nasıldır?

Antioksidanlar ve bitkisel tedavi ancak cerrahi ile kombine edilebilir

Varikosel tedavisinde niçin tek başına bitkisel tedavinin yeri yoktur?

Varikosel ne zaman tedavi edilmelidir?

Varikosel şu durumlarda tedavi edilmelidir:

İnfertilite, yani kısırlık varsa

Testiste ağrı varsa

Çocukluk çağında muayenede belirgin varikosel varsa

Çocuk yaşlarda variksole bağlı testis atrofisi (testiste küçülme) gelişmişse bu durum ameliyatla düzelir ve cerrahi gerekir.

Varikosel  tedavi edilmezse ne olur?

İnfertilite, yani kısırlık olabilir

Testis atrofisi  (testistre küçülme) olabilir

Testis fonksiyonları bozulur bunun sonucunda testosteron (erkeklik hormonu) yapımı bozularak erektil disfonksiyona (iktidarsızlık, cinsel fonksiyon bozukluğu) yol açabilir

Erken boşalmaya (prematür ejakülasyon) neden olabilir.

İleri yaşlarda tedavi edilmeyen varikosel hastalarında BPH (benign prostate hyperplasia, yani iyi huylu prostat büyümesi) daha sık görülür

Varikoselde niçin infertilite olur?

Varikoselde infertiliteye yol açan mekanizmaları şu şekilde özetleyebiliriz:

Spermatik venlerde (pampiniform pleksus, testisin toplar damarları) venöz (oksijensiz, kirli kan) kanın göllenmesi ve testislere basısı sonucu oluşan mekanik etki ve buna bağlı uzun süreli mekanik hasar.

Uzun süreli iskemik, yani oksijensiz kanın testislerde birikmesi sonucu artmış ısı.

Böbreküstü bezinden geriye doğru akarak testise ulaşan böbrek üstü bezine ait ara ürünlerin testislere verdiği hasar (sol spermatik ven direk olarak böbrek venine açılır, böbreküstü bezi veni de ayni yere açılır. Dolayısıyla varikosel vakalarında böbreküstü bezine ait kirli kan geriye doğru akarak testise ulaşır ve testislerde hasar oluşturarak infertilite ve diğer testis kaynaklı problemlere yol açar).

Oksijensiz kanda oksidatif stres ürünleri veya serbest radikal dediğimiz zararlı yapılar testise ve spermlere zarar verir. Ayrıca oksijensiz kanda nitrit-nitrat metabolitlerinin artması nitrozatif strese yol açarak bu da sperm fonksiyonlarını olumsuz etkiler.

Sperm mitokondrilerinde disfonksiyon (oksidatif  strese bağlı)

Sperm membranlarında hasar (lipid peroksidasyonu)

Sperm DNA hasarı (DNA fragmantasyonu)

 Resim 3: Böbrek üstü bezleri veni, testis veni böbrek venine açılıyor (solda)

                Sağda testis veni vena kava´ya  (karın içindekiana toplar damar) açılıyor

Oksidatif sitres nedir, varikoselde niçin önemlidir?

Oksidatif stres, organizmada serbest oksijen radikalleri  ( süperoksit, hidroksil radikali, nitrik oksit) ve antioksidanların dengesiz olduğu durumda ortaya çıkar. Normalde organizmada metabolik süreçler sırasında serbest radikaller ortya çıkar, bunlara karşı koruyucu antioksidan sistem yeterli ise bu radikaller nötralize edilir ve doku hasarı önlenir. Sperm membranları doymamış yağ asitlerinden çok zengin olduğu için oksidatif stres veya oksidatif ataklardan fazla etkilenirler. Artmış oksidatif stres sperm lipid membranlarında lipid peroksidasyonu yoluyla hasara yol açar. Ayrıca artmış oksidatif sitres mitokondrilerde oksidatif fosforilasyonda önemli rol oynayan elektron transport zincirini olumsuz etkileyerek sperm mitokondri fonksiyonlarını olumsuz etkiler, yani mitokondriyal disfonksiyona yol açar.

“Antioksidan paradoksu” ve antioksidan tedavisi

Varikosel tedavisinde antioksidan veya vitamin ya da herbal tedavi, geleneksel tıp, alternatif tıp gibi seçenekleri savunanların ileri sürdüğü görüş veya çıkış noktası şudur: “Varikosel hastalarında testislerde hipoksik kanın uzun süre birikmesine bağlı oksidatif stres ve serbest radikaller ortaya çıkıyor ve bunlar testis hasarı ve sperm disfonksiyonuna yol açıyor ve sonuçta bu durum infertilite, yani kısırlıkla sonuçlanıyor. Öyleyse biz antioksidanlarla, vitaminlerle, antioksidan karışımı ve kürleriyle bu serbest radikalleri ve oksidatif stresi ortadan kaldırırsak varikosele bağlı infertiliteyi de tedavi etmiş oluruz”.

Bu düşüncenin pek fazla bilimsel temeli yoktur. Çünkü; serbest radikaller organizma için tamamen zararlı ve ortadan kaldırılması gereken yapılar veya moleküller değildir. Bunlar belli miktarlarda olması gereken ve belli fonksiyonlar için gerekli yapılardır. Spermlerin normal fonksiyonları için de belli miktarlarda serbest radikal gereklidir, ancak aşırı miktarda yapılan serbest radikaller dokuya, organizmaya zarar verir ve kanser dahil bir çok hastalığın ortaya çıkmasında aşırı yükselmiş serbest radikaller etkilidir. Gereksiz antioksidan kullanılarak faydalı miktarlardaki serbest radikalleri de yok ederiz ve bu şekilde serbest radikallerin normal spermlerin fonksiyonu için gerekli düzeylerini ortadan kaldırarak sperm fonksiyonlarını olumsuz etkilemiş oluruz. İşte bu duruma “antioksidan paradoksu” diyoruz. Demekki bilinçsiz bir şekilde antioksidan kullanımı fayda değil, zarar getirebilmektedir.

Varikoselde en etkili tedavi seçeneği nedir?

Günümüzde varikosel tedavisinde en etkili tedavi cerrahi tedavidir. Yapılan çok sayıda bilimsel çalışma göstermiştir ki mikro cerrahi yöntemi ile yapılan varikosel ameliyatı sonrası çiftlerin büyük bir kısmı çocuk sahibi olabilmiştir. Artık mikrocerrahi yöntemi ile yapılan ameliyat varikosel tedavisi için “altın standart” bir tedavi yöntemi haline gelmiştir. Yani bu yöntemle çocuk sahibi olabilme, testis atrofisi ve varikosele bağlı olumsuz etkiler en etkili bir şekilde ve minimal yan etki ile düzeltilebilmektedir.

Resim 4: Mikrocerrahi ile varikosel ameliyatı

Kısaca söylemek gerekirse;  sınırlı, lokal bir alanda (varikoselli testis) artmış oksidatif stresi sistemik antioksidan tedavi ile tedavi etmek yerine hedefe yönelik, yani oksidatif stres kaynağını ortadan kaldıran cerrahi tedavi varikosel tedavisinde en etkili bir yöntemdir.

Varikosel tedavisinde vitamin ve antioksidanların yeri ve sonuçları

Literatür gözden geçirildiğinde çok sayıda vitamin, antioksidan ve besin takviyelerinin varikosel tedavisinde kullanıldığı görülmektedir. Bunların çoğu çok tanınan merkezlerlen yapılmış, iyi dizayn edilmiş, plasebo kontrollü çalışmalar değildir. Bu çalışmaların en önemli handikaplarından birisi de bu tedavi yöntemlerinin sperm parametreleri ve hastaların (çiftlerin) çocuk sahibi olmaları üzerine etkilerinin araştırılmamış olmasıdır.  Oysa varikosel tedavisinde amaç tedavinin sperm parametreleri üzerine olumlu etkileri ve nihayetinde çiftlerin çocuk sahibi olabilmeleridir. Bu çalışmaların çoğu hayvan (sıçan) çalışmasıdır ve hayvanların testis dokularında antioksidan enzim seviyelerine bakılmıştır. İnsan çalışmaları da insan seminal sıvısında antioksidan bakılması şeklindedir. Yani direk çocuk sahibi olmayı veya sperm parametrelerinde düzelmeyi araştıran çalışmalar değildir. Bu bakımlardan varikosel tedavisinde tek başına geleneksel tıp, antioksidan tedavi, vitamin, mineral vs… gibi tedavilerin fazla bilimsel değeri yoktur.

Antioksidanlar ve bitkisel tedavi ancak cerrahi ile kombine edilebilir

Literatürde son yıllarda varikosel cerrahisi sonrası destek tedavisi kullanımı ile ilgili çalışmalar vardır. Bu şekilde, yani cerrahi sonrası verilen ek destek tedavilerine “adjuvan tedavi” diyoruz. Ancak bu amaçla değişik antioksidanlar, eser elementler vs… kullanılmaktadır. Adjuvan tedavide kullanılan bu ürünlerin normal sperm yapımı ve matürasyonuna yardınmcı olacak ajanlar olması ve mutlaka konuyla ilgili uzmanlar tarafından verilmesi gerekir. Hangi hastalara ameliyat sonrası destek tedavisi verileceği tam olarak belli değildir. Ancak cerrahi öncesi sperm parametreleri ciddi derecede bozuk olanlarda ameliyat sonrası düzelme oranı düşük bir ihtimaldir ve bu düzelme uzun zaman alacağından bu grup hastalara ek destek tedaviler verilebilir. Veya cerrahiden sonraki dönemde ciddi bir düzelme görülmemişse gene bu hastalara ek destek tedaviler verilebilir. Bu tedavilere en az 3 ay devam edilmelidir, çünkü spermlerin olgunlaşması için gereken süre bu kadardır. Bu şekilde destek tedavileriyle yapılan çalışmalarda , özellikle tedavi öncesi değerler çok kötü değilse sperm parametrelerinde düzelme ve çocuk sahibi olma oranlarında artış olduğu gösterilmiştir.

Varikosel tedavisinde niçin tek başına bitkisel tedavinin yeri yoktur?

Herhangi bir hastalığın tedavisinde birincil amaç veya hedef “nedeni” ortadan kaldırmaktır.

Varikoselde testis hasarına ve kısırlığa, iktidarsızlığa vs… neden olan faktörler;

Testis venlerinde aşırı oksijensiz kan birikmesine bağlı bası (mekanik etki)

Sürekli olarak venlerde kirli kan birikmesine bağlı testiste ısı artışı

Sürekli kirli kanın (hipoksik kan, oksiyensiz kan) testislerde birikmesi ve oksiyensiz bir ortam

Sürekli olarak üretilen serbet radikaller ve testis hasarı

Görüldüğü gibi bu olumsuz etkilerin hepsinin kaynağı “lokal patoloji” sonucudur, yani testisteki varistir (varikosel). Bu varisler tedavi edilmeden testis hasarı da önlenemez, varisleri ortadan kaldıran herhangi bir ilaç veya bitkisel ürün yoktur, bunun için tek seçenek ameliyattır. Bu nedenle bitkisel tedavi (herbal tedavi), antioksidanlar, vitaminler vs… varikoselde hasara yol açan nedenleri tam olarak ortadan kaldırmadıklarından etkili değildirler ve kullanılmalarının bilimsel bir mantığı yoktur. Varikosele bağlı testis hasarı oluşum mekanizmalarını ortadan kaldıran tek tedavi seçeneği cerrahi olarak nedenin, yani genişlemiş venlerin bağlanmasıdır. Lokal patolojiyi (yani varisleri) minimal komplikasyonlarla etkili bir şekilde (mikrocerrahi yöntemi ile) yok etmek yerine etkinliği objektif parametrelerle ispatlanmamış sistemik tedavilerle düzeltmeye çalışmanın bilimsel gerçeklerle ilgisi bulunmamaktadır.

 Prof. Dr. Emin ÖZBEK

Üroloji Uzmanı

Referanslar

1. The prevalence and severity of varicocele in adult population over the age of forty years old: a cross-sectional study.

    Besiroglu H, Otunctemur A, Dursun M, Ozbek E.Aging Male. 2019 Sep;22(3):207-213.

2. Is the presence of varicocele associated with static and dynamic components of benign prostatic hyperplasia/lower urinary tract symptoms in elderly men?

    Otunctemur A, Ozbek E, Besiroglu H, Dursun M, Sahin S, Koklu I, Erkoc M, Danis E, Bozkurt M, Gurbuz A.Int J Urol. 2014 Dec;21(12):1268-72. 

3. Potential role of p38-mitogene-activated protein kinase and nuclear factor-kappa B expression in testicular dysfunction associated with varicocele: an experimental      study. Simsek A, Ozbek E, Ilbey YO, Cekmen M, Somay A, Tasci AI.Andrologia. 2012 May;44 Suppl 1:94-101.
4. Comparison of antioxidant enzyme activity in the internal spermatic vein and brachial veins of patients with infertile varicocele. Ozbek E, Cekmen M, Simsek A,     Turkoz Y, Soylu A, Ilbey YO, Balbay MD.Int Urol Nephrol. 2008;40(3):679-83. 
5. Increased nitric oxide production in the spermatic vein of patients with varicocele. Ozbek E, Turkoz Y, Gokdeniz R, Davarci M, Ozugurlu F.Eur Urol. 2000     Feb;37(2):172-5.
6. Sperm DNA damage caused by oxidative stress: modifiable clinical, lifestyle and nutritional factors in male infertility. Wright C, Milne S, Leeson H.Reprod Biomed   Online. 2014 Jun;28(6):684-703.
7. Microsurgical varicocelectomy effect on sperm telomere length, DNA fragmentation and seminal parameters. Lara-Cerrillo S, Gual-Frau J, Benet J, Abad C, Prats J,     Amengual MJ, Ribas-Maynou J, García-Peiró A.Hum Fertil (Camb). 2020 Jan 9:1-7. 
8. Novel insights into the pathophysiology of varicocele and its association with reactive oxygen species and sperm DNA fragmentation. Cho CL, Esteves SC, Agarwal   A.Asian J Androl. 2016 Mar-Apr;18(2):186-93.
9. [Treatment of varicocele infertility men patients of different Chinese medical syndrome types by integrative medicine treatment ion: a primary research]. Ni K, Chen B,  Li H, Wang HX, Yang H, Hu K, Han YF, Wang YX, Huang YR.Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi. 2013 Mar;33(3):326-31
10. [Comparative clinical study on treatment of varicocele caused infertility by tongling granule and surgical operation].Qi GC, Lu JK, Kan QL.Zhongguo Zhong Xi Yi Jie   He Za Zhi. 2001 Jun;21(6):412-5.
11. Early and Synergistic Recovery Effect of Herbal Combination on Surgically Corrected Varicocele. Kim SJ, Jeon SH, Kwon EB, Jeong HC, Choi SW, Bae WJ, Cho   HJ, Ha US, Hong SH, Lee JY, Hwang SY, Woong S Kim.Altern Ther Health Med. 2020 May;26(3):24-31
12. [Yishen Tongluo Recipe combined with minimally invasive surgery for the treatment of varicocele-associated asthenospermia].Chen X, Sun ZX, Zhao SP, Zhang  XH, Chen JS, Wang R, Men B.Zhonghua Nan Ke Xue. 2020 Apr;26(4):341-345.